La migraine (du grec ancien ημικρανίον / êmikraníon, douleur touchant la « moitié du crâne ») est un type de céphalée (mal de tête) chronique fréquente, invalidante, caractérisée par des maux de tête et des nausées. La migraine est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
Une migraine dure généralement entre 4 et 72 heures selon sa sévérité ; les symptômes incluent nausées, vomissements, photophobie (grande sensibilité à la lumière), phonophobie (grande sensibilité au son) ; les symptômes s'aggravent généralement à cause des activités physiques. Approximativement un tiers des individus souffrant d'une migraine font l'expérience d'une aura juste avant la céphalée illusion visuelle ou autre trouble d'ordre sensoriel ou moteur. On pense que les migraines sont causées par l'association de facteurs environnementaux et de facteurs génétiques. Environ deux tiers des cas ont un contexte familial.
L’Organisation mondiale de la santé classe la maladie migraineuse au 20 rang des maladies ayant un impact sur le handicap et l’altération de la qualité de vie, et parmi les 10 premières maladies si l’on considère uniquement la population féminine.
Physiopathologie
The Head Ache, caricature de George Cruikshank (1819).
Les causes de la maladie sont incomplètement élucidées, mais pendant longtemps des anomalies vasculaires semblaient être à l'origine des douleurs : vasodilatation (augmentation du calibre des vaisseaux) et augmentation de la perméabilité vasculaire. Le fait que de nombreux médicaments anti-migraineux interagissent avec le système sérotoninergique a orienté les chercheurs vers un rôle majeur de certains neuromédiateurs : sérotonine et noradrénaline.
Les études des 40 dernières années ont pu montrer que la vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux n'était pas la cause, mais la conséquence de la migraine. Son origine serait plutôt à rechercher du côté d'une altération du système nerveux périphérique. La migraine serait le résultat d'une inflammation neurogène (c'est-à-dire provoquée par une activité du système nerveux) des vaisseaux sanguins de la dure-mère, dont l'origine encore indéterminée avec précision pourrait être une atteinte du système nerveux orthosympathique. Or ce système a un effet modérateur sur les fibres C nociceptives des vaisseaux sanguins, tandis que le système parasympathique cholinergique est stimulateur de ces fibres C. Dans ces conditions, toute stimulations des fibres C nociceptives (comme par exemple une activation des fibres cholinergiques) ne sera plus bloquée par un système modérateur déficient et entraînera une inflammation neurogéne à l'origine de la douleur migraineuse.
Certaines études ont suggéré la combinaison de deux mécanismes dans la genèse de la crise migraineuse : réduction de 20 % de la capacité des mitochondries à produire de l'ATP et incapacité du système nerveux à s'habituer aux stimuli extérieurs répétés.
Causes
La migraine est une maladie héréditaire, débutant normalement entre 10 et 40 ans. Plusieurs gènes en seraient la cause, mais pour le moment, les scientifiques viennent seulement de trouver le premier lien irréfutable entre un gène et la migraine. Plus précisément, une région intergénique (entre 2 gènes) sur le chromosome 8 serait liée à la présence de migraines. Cette région interagit avec les 2 gènes qui l'entourent et sont responsables de la régulation du glutamate, qui est un neurotransmetteur excitateur. Si cette région présente une anomalie, cela perturbe la régulation de la concentration du glutamate dans la fente synaptique, ce qui expliquerait l'excitabilité anormale du cerveau des migraineux (conduisant à l'absence d'habituation). Cependant, cette hypothèse reste à démontrer.
En parallèle, la migraine est aussi soumise à de nombreux facteurs environnementaux qui interviennent dans le déclenchement des crises :
cycle menstruel : avant le début des règles, il se produit une baisse du taux d'œstrogènes qui induit fréquemment une crise migraineuse (migraine cataméniale) ;
facteurs psychologiques : soucis, contrariétés, surmenage entraînant un stress puis une anxiété anticipatoire (ce n'est pas le stress, phénomène de courte période qui déclenche la migraine, mais cette anxiété, phénomène de plus long terme) ;
facteurs physiques : efforts physiques ou intellectuels, entraînant de la fatigue ;
perturbations du rythme circadien : excès ou manque de sommeil, horaires décalés…
facteurs environnants : vent, froid ou brusque variation de température, luminosité, odeurs fortes de certaines plantes ou parfums ;
facteurs alimentaires : allergies alimentaires (œufs, chocolats, fraises, fruits de mer, alcools, glaces, charcuteries…), repas trop riches, mélanges de boissons alcoolisées, jeûnes de longue durée.
Diagnostic
La crise migraineuse commence le plus souvent au réveil, parfois précédée de signes annonciateurs (prodrome) que les patients connaissent souvent bien, leur permettant d'anticiper la crise (un traitement très précoce permet de considérablement raccourcir et atténuer la crise). Les douleurs sont progressivement croissantes en quelques heures avant d'atteindre un plateau. Elle est le plus souvent localisée à une moitié du crâne, alternativement à gauche et à droite d'une crise à une autre (mais la douleur est fixe au sein d'une même crise). La fatigue (asthénie) induite par la migraine et l'intolérance aux stimuli extérieurs obligent souvent le patient à rester allongé dans le noir, le temps que la crise cède (24 heures en moyenne). La fin de la crise est rapide, avec une discrète note d'euphorie libératoire.
Critères diagnostiques
L’International Headache Society propose les critères suivants pour poser le diagnostic de migraine :
les crises durent entre 4 et 72 heures ;
la douleur présente au moins deux des caractéristiques suivantes : prenant la moitié du crâne, invalidante, pulsatile et aggravée par l'effort physique ;
la migraine s'accompagne d'au moins deux des signes suivants : photophobie (intolérance à la lumière), phonophobie (intolérance au bruit), nausées, vomissements ;
survenue d'au moins 5 crises répondant à ces critères ;
et normalité absolue de tous les autres examens, essentiellement examen neurologique.
Aura migraineuse
Les migraines peuvent parfois, chez certains patients, s'accompagner de phénomènes sensoriels regroupés sous le nom d'« aura ». On parle alors de migraines accompagnées (environ 20 % des cas). Ces auras précèdent la crise et durent en général moins d'une heure. La douleur migraineuse lui fait suite, parfois après un délai de quelques minutes.
Les auras les plus fréquentes sont les auras ophtalmiques : le champ visuel se remplit de phénomènes à type de points scintillants (phosphènes), de mouches semblant traverser le champ visuel (myodésopsies), de lignes brisées lumineuses (scotomes scintillants) pouvant former des compositions complexes (signes pathognomoniques).
L'aura visuelle peut aussi consister en une hémianopsie latérale homonyme (perte de la même moitié du champ visuel de chaque œil), une cécité monoculaire transitoire, etc.
Les auras sensorielles peuvent se manifester par des troubles très progressifs (« marche migraineuse ») de la sensibilité à types de paresthésies (fourmillements, picotements) d'un hémicorps, souvent de topographie chéiro-orales (bouche et main).
D'autres auras sont plus rares, et peuvent poser des problèmes diagnostics : hémiplégie transitoire, diplopie par paralysie oculomotrice, troubles psychiques, hallucinations auditives, troubles du langage.
Dans tous les cas, les signes doivent régresser rapidement et sans séquelle. L'examen neurologique est toujours normal dans la migraine (en dehors de complications rarissimes, voir plus loin).
Dans certains cas, l'aura n'est pas suivie de migraine.
Rôle du scanner cérébral
Une migraine ne nécessite aucune investigation complémentaire à condition que la crise réponde aux critères habituels de migraine typique et que l'examen clinique et neurologique soit normal.
Le scanner cérébral sera pratiqué dans les cas suivants :
migraine affectant toujours la même moitié du crâne ;
aura de durée inhabituelle (plus d'une heure) ;
aura de début brutal (l'aura s'installe en quelques minutes : on parle de « marche de l'aura ») ;
aura très atypique (diplopie, anomalies rapportées au tronc cérébral, troubles psychiques, hallucinations auditives/gustatives) ;
première crise migraineuse avant 10 ans ou après 40 ans ;
modification majeure et récente de la symptomatologie.
Le scanner recherche une malformation artério-veineuse intra-crânienne, un accident ischémique transitoire, un infarctus cérébral.
Agenda des migraines
Un agenda qui recense toutes les crises de migraines, leur durée, leur facteur déclenchant et leur évolution avec ou sans traitement permet de partager de manière plus objective et complète avec son médecin le retentissement de ses migraines et de mettre en évidence plus facilement des facteurs déclenchants et donc de modifier son hygiène de vie.
Diagnostic différentiel
algie vasculaire de la face
névralgie du trijumeau
syndrome méningé : hémorragie méningée, méningite
syndrome d'hypertension intra-crânienne avec céphalées, vomissement et céphalées diminuées par les vomissements
Évolution, complications
L'état de mal migraineux est une migraine dont les symptômes se prolongent bien au-delà de 72 heures, le plus souvent en raison d'une céphalée de tension surajoutée ou d'abus médicamenteux : les antalgiques, et en particulier l'ergotamine et le tartrate d'ergotamine entraînent, lorsque leur consommation est chronique et très excessive, des céphalées paradoxales dont le traitement est long et difficile.
L'infarctus migraineux est une complication rarissime, qui ne doit être évoquée que dans un cadre très précis : survenue d'un accident vasculaire cérébral ischémique chez un individu souffrant de migraine avec aura ; l'accident vasculaire se produit dans le territoire cérébral correspondant au territoire responsable des auras habituelles ; tout le bilan étiologique est négatif (aucune autre cause ne peut expliquer l'infarctus cérébral).
survenue d'un accident vasculaire cérébral ischémique chez un individu souffrant de migraine avec aura ;
l'accident vasculaire se produit dans le territoire cérébral correspondant au territoire responsable des auras habituelles ;
tout le bilan étiologique est négatif (aucune autre cause ne peut expliquer l'infarctus cérébral).
La migraine semble être un facteur de risque cardio-vasculaire avec une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, de mort subite ou d'angine de poitrine.
Traitements
Prévention
En cas de migraine, le repos au calme et dans le noir permet de ne pas aggraver la crise. Certains gestes ont une efficacité non négligeable selon les individus : prendre une douche chaude ou froide, appliquer une poche froide sur la tête, boire un café, utiliser des techniques de relaxation.
Les crises peuvent être causées par des facteurs extérieurs. Les supprimer peut être très efficace pour éviter ces crises. Ces facteurs peuvent être l'alcool, le tabac, la caféine, le chocolat, certains fromages, le stress psychique, les odeurs fortes, les agressions lumineuses et sonores tel un écran d'ordinateur ou de télévision.
Papyrus égyptien montrant le traitement d'un migraineux à l'aide d'un crocodile en argile tenant des herbes médicinales dans la bouche.
La migraine hémiplégique familiale est une forme rare d'origine génétique. La prise en charge de la migraine a fait l'objet de publications de plusieurs recommandations : celles de la Société Américaine de Neurologie datent de 2000 et celles de l’European federation of Neurological Societies de 2009
Médicaments
Traitement de la crise
En matière de traitement de la crise on distingue les traitement non spécifiques des traitements spécifiques. Les traitements non spécifiques soulagent les céphalées (symptômes de la migraine). Les traitements spécifiques inhibent la vasodilatation supposée être à l'origine de la migraine.
Les traitements non spécifiques sont :
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : ibuprofène, aspirine. L'utilisation des AINS est recommandé par la Haute Autorité de santé (France) avec un grade A. Cela signifie que des études sérieuses et bien menées ont abouti à démontrer leur efficacité ;
le paracétamol n'est recommandé qu'avec un grade C. Cela signifie que cette recommandation a un moindre niveau de preuve. Néanmoins, le paracétamol reste efficace dans une certaine mesure. Il n'est pas démontré que l'association d'AINS et de paracétamol augmente l'efficacité antalgique ;
l'oxygénothérapie : pour certains, la mise sous oxygène (entre 2 et 6 litres par minute) peut diminuer considérablement la douleur.
Le traitement spécifique repose essentiellement sur les triptans, utilisés en cas d'échec des molécules non-spécifiques. Ce sont des agonistes spécifiques des récepteurs sérotoninergiques des vaisseaux crâniens. Leur efficacité est très bonne. Ils sont en effet recommandés par la Haute autorité de Santé avec un grade A. Cependant, il existe des effets secondaires et de contre-indications qu'il faut bien mettre en balance avec leur effet thérapeutique.
Pour être efficace, le traitement quel qu'il soit doit être pris le plus tôt possible. Au mieux, dès les signes avant-coureurs de la crise migraineuse. Pour les triptans, il doit être pris après la fin de l'éventuelle aura. En effet, l'aura correspondrait à une phase de vasoconstriction préalable à une vasodilatation migraineuse. Donc, l'absorption trop précoce de triptans vasoconstricteurs pourrait entraîner des phénomènes d'ergotisme. Les antalgiques ne doivent être pris qu'en cas de crise et jamais au quotidien, sous peine de risquer une céphalée chronique quotidienne (CCQ, ou céphalée par abus médicamenteux avec toxicomanie aux analgésiques).
Traitement de fond
L'objectif du traitement de fond est de réduire efficacement la fréquence et l'intensité des crises de migraines. Il est proposé lorsque les crises sont fréquentes (à partir de trois par mois) et/ou invalidantes (avec un retentissement important sur les activités de par leur intensité ou leur durée). Il est pris par environ un américain migraineux sur dix.
Les médicaments les plus utilisés sont :
le propranolol (bêta-bloquant) ;
le méthysergide (un lysergamide) ;
le valproate de sodium, un antiépileptique ;
l'amitriptyline (antidépresseur tricyclique, particulièrement efficace s’il existe une composante anxio-dépressive associée à la maladie) ;
le topiramate.
Il faut remarquer que tous ces produits ont été créés pour d'autres indications que la migraine au départ : anti-épileptique, antidépresseur, etc.
L'indoramine (alpha-bloquant) peut également être citée ;
la flunarizine (inhibiteur calcique), le dihydroergotamine, le lisinopril ;
le candesartan ;
la venlafaxine ;
la toxine botulique de type A pourrait diminuer le nombre des crises. Elle est utilisée en Grande-Bretagne et aux États-Unis dans cette indication.
Traitements non médicamenteux
Psychothérapie et relaxation
La méditation et la relaxation sont efficaces durant les crises notamment les techniques désignées sous le terme de « pleine conscience » développées par Jon Kabat-Zinn qui permettent assez simplement de diminuer significativement les douleurs. Mais elles impliquent tout de même une prise de repos après les séances.
Une thérapie comportementale brève des migraines consistant en un apprentissage des facteurs déclenchants, la gestion des crises, exercices de relaxation en association à la prise de bêta-bloquants diminue le nombre de migraine et leur retentissement
Médecines non conventionnelles
L'acupuncture a une certaine efficacité dans la prévention des crises, bien que l'utilisation des méridiens traditionnels n'ait pas démontré de supériorité par rapport à une implantation d'aiguilles sur d'autres lieux (acupuncture placebo).
En phytothérapie, l'extrait de racine du grand pétasite a une certaine efficacité.
Neurofeedback
Les dispositifs médicaux de type biofeedback et neurostimulation présentent également de l'intérêt, spécialement dans les situations où la prise de certains médicaments est contre-indiquée, ou encore pour réduire ou éviter la prise de doses trop importantes, responsables d'une évolution vers la céphalée chronique quotidienne. Le biofeedback permet au patient de prendre conscience d'une fonction organique et chercher lui-même à la modifier lors de séances de relaxation. Cette méthode semble avoir démontré son efficacité dans le traitement des migraines et céphalées de tension. Une étude de 2009 semble montrer que le biofeedback n'apporte pas significativement d'amélioration par rapport à la relaxation. La neurostimulation a été initialement utilisée au moyen de dispositifs implantables semblables à des pacemakers pour le traitement de migraines chroniques sévères, avec des résultats encourageants. Mais l'utilisation du matériel implantable et l'intervention chirurgicale concomitante limitent cette technique à des situations très sévères. Récemment une technologie de neurostimulation crânienne externe, Cefaly, applicable au niveau supraorbitaire (branche supérieure nerf trijumeau V1) ou suboccipital (nerf grand occipital C2), permettrait une application plus large de la neurostimulation dans le traitement et la prévention des migraines. Plusieurs études ont démontré l’efficacité et la sécurité du neurostimuleur Cefaly dans le traitement et la prévention de la migraine
Recherche
Un traitement à la riboflavine est efficace, avec une diminution de la fréquence des crises d'au moins 50 %, pour les migraineux dont les mitochondries ont un métabolisme faible et qui n'ont pas une séquence de gènes mitochondriaux de type H, soit environ 50 % des migraineux ; ceux qui ont ce type H ont des mitochondries ayant un meilleur métabolisme. Il y a donc un lien entre le génome mitochondrial des migraineux et la réponse au traitement à la vitamine B2 de ces personnes.
Société
Épidémiologie
Aucune donnée
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La maladie migraineuse débute le plus souvent entre 10 et 40 ans, et on retrouve dans 70 % des cas des antécédents familiaux de migraine. Il est estimé que 10 % de la population française souffre de crises migraineuses. Aux États-Unis, sa prévalence atteint une femme sur cinq et 6 % des hommes, ces chiffres restant stables. La migraine toucherait 6 à 10 millions de français, 80 % d'entre eux ne consultant pas.
Sa présence est plus fréquente chez les patients porteurs d'un foramen ovale perméable, anomalie cardiaque bénigne consistant à la persistance d'un passage possible de sang entre les deux oreillettes. Il ne s'agit vraisemblablement pas d'un facteur causal, la correction de l'anomalie n'influençant aucunement la maladie migraineuse.
La prévalence est très variable selon les pays (1 % à Hong Kong, 11,5 % en Belgique, 27,5 % en Allemagne) et selon les ethnies (12 % chez les Caucasiens, 10 % chez les Noirs, 8 % chez les Asiatiques).
Personnalités
Plusieurs personnalités ont souffert de migraine :
Alfred de Vigny (1797-1863)
André Gide (1869-1951)
Arthur Schopenhauer (1788-1860) « En métaphysique rien n'est sûr, sauf la migraine qui en est le prix » in Sur la religion
Blaise Pascal (1623-1662)
Frédéric Chopin (1810-1849)
George Sand (1804-1876)
Guy de Maupassant (1850-1893)
Hildegarde de Bingen (1098-1180)
Hippocrate (-377)
Lewis Carroll (1832-1898)
Sigmund Freud (1856-1939)
Victor Hugo (1802-1885)
Virginia Woolf (1882-1941)
Voltaire (1694-1778)
Friedrich Nietzsche (1844-1900)
词典释义：
;
】偏头痛； <引>头痛
