Addiction Classification et ressources externes CIM-10 F1x.2 Mise en garde médicale
L'addiction, ou dépendance, est, au sens phénoménologique, une conduite qui repose sur une envie répétée et irrépressible, en dépit de la motivation et des efforts du sujet pour s'y soustraire. Le sujet se livre à son addiction (par exemple : utilisation d'une drogue, ou participation à un jeu d'argent), malgré la conscience aiguë qu'il a — le plus souvent — d'abus et de perte de sa liberté d'action, ou de leur éventualité.
Une addiction se manifeste par un phénomène de manque lorsqu'on est privé d'un besoin non vital (exemples de besoins vitaux : nouriture, sommeil...). Cette addiction est dite grave, si son sevrage entraine de la violence ou de l'agressivité.
L'anglicisme addiction est au sens courant souvent synonyme de toxicomanie et désigne tout attachement nocif à une substance ou à une activité. Le terme d’assuétude, également noté bien que peu utilisé, a un sens similaire sans toutefois être aussi négatif (assuétude au chocolat mais dépendance à la cocaïne).
Les problèmes engendrés par une addiction peuvent être d'ordre physique, psychologique, relationnel, familial et social. La dégradation progressive et continue à tous ces niveaux rend souvent le retour à une vie libre de plus en plus problématique.
En psychanalyse, le terme d'addiction est utilisé de manière plus large dans la mesure où il relève plus d'une attitude intrapsychique, d'un mécanisme, plutôt que des moyens pour y satisfaire. Des mécanismes parallèles peuvent intervenir dans les déterminants comme celui d'une anorexie mentale.
L'addiction se rapporte autant à des conduites telles que le jeu compulsif, la dépendance au jeu vidéo ou à Internet, les conduites à risques ou la pratique d'exercices sportifs inadaptés entraînant un syndrome de surentraînement qu'à la dépendance à des produits comme l'alcool, le tabac ou les psychotropes.
L'idée de dépendance sans drogue (ou addiction comportementale) si elle reste controversée, se développe avec l'évolution sociologique de la place des dépendances et des approches plus centrées sur les sujets que sur les produits;
Ainsi, outre la cyberdépendance, des conduites telles que l'anorexie ou la procrastination peuvent être assimilés à des conduites addictives
Étymologie et introduction
Le terme addiction est d'étymologie latine, ad-dicere « dire à ». Dans la civilisation romaine, les esclaves n'avaient pas de nom propre et étaient dits à leur Pater familias. Le terme d'addiction exprime une absence d'indépendance et de liberté, donc bien un esclavage.
Selon l'étymologie addictus qui, en bas latin, signifie « adonné à », ce terme était utilisé en droit romain pour désigner la situation du débiteur qui, incapable de payer ses dettes, se trouvait « adonné » à son créancier. Ce dernier avait alors le droit de disposer entièrement de sa personne comme d’un esclave. Il s’agit, en quelque sorte, de la contrainte par corps.
Ainsi, être addicté était au Moyen Âge une obligation d'un débiteur qui ne pouvait rembourser sa dette autrement à payer son créancier par son travail à la suite d'une ordonnance d'un tribunal.
Par la suite, dans la langue anglaise, dès le XIV siècle, addiction a pu désigner la relation contractuelle de soumission d'un apprenti à son maître, puis se rapprocher peu à peu du sens moderne, en désignant des passions nourries et moralement répréhensibles. Toujours en langue anglaise, le mot addiction est totalement intégré dans le langage populaire pour désigner toutes les passions dévorantes et les dépendances par exemple : c'est un sex-addict. C'est cette popularité du terme chez les anglo-saxons qui explique son ambiguïté : les psychiatres anglophones hésitent souvent à l'utiliser (il n'apparaît pas dans le DSM-IV au profit du terme de « dépendance »).
Ce terme est un anglicisme qui est utilisé depuis quelques années comme équivalent du mot dépendance (ou pharmacodépendance) et même de toxicomanie. Le terme français correct serait assuétude.
C'est Sigmund Freud qui le premier a utilisé le terme en illustrant un « besoin primitif » (lettres à Wilhelm Fliess) qui fait partie de la condition de tout être humain : l'infans est dépendant de sa mère pour sa survie. C'est de cet état primordial qui aurait mal évolué que dériveraient les « addictions ».
Karl Abraham en 1908, Sandor Rado en 1933, Otto Fenichel en 1945 et Herbert Rosenfeld en 1968 sont des psychanalystes qui ont contribué à enrichir la définition du terme en l'approfondissant. Il s'agissait pour eux d'en analyser les mécanismes inconscients, pulsionnels, régressifs et autres du point de vue théorique et clinique. Isy Pelc, psychiatre belge, lui préfère le terme d'assuétude. Le concept général d'addiction est théorisé par le psychiatre Aviel Goodman en 1990 qui définit l'addiction comme « un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par : (1) l’échec répété dans le contrôle de ce comportement (impuissance) et (2) la persistance de ce comportement en dépit de conséquences négatives significatives (défaut de gestion) ».
Ce concept fait l'objet de controverses ; les addictions comportementales peuvent ne comporter ni syndrome de sevrage important, ni rechute caractéristique des addictions aux substances psychoactives.
Classification
La dépendance (en) est un état pathologique où l'organisme est incapable de fonctionner physiologiquement en dehors de la consommation de la substance responsable. Le sevrage est un syndrome apparaissant chez un dépendant lorsqu'il ne peut consommer la dite substance. Le terme dépendance ne doit pas être confondu avec le terme addiction.
La dépendance est un des facteurs servant à évaluer la dangerosité des produits psychoactifs. Elle s'estime par l'énergie dépensée pour parvenir à l'abstinence et par les efforts déployés pour se procurer le produit. Elle varie selon deux facteurs importants : les propriétés du produit (propriétés pharmacologiques de sensibilisation et d'accoutumance, mode de consommation, concentration, etc.) et la prédisposition de l'usager (personnalité, antécédent d'usage, trajectoire personnelle, etc.).
En 1975, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la dépendance comme : « un état psychique et parfois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l'inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »
Le terme « addiction » n'apparaît ni dans le DSM-IV, ni dans le CIM-10. Le CIM-10 utilise notamment la classification « Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives » . Le DSM-IV utilise notamment la terminologie « dépendance à une substance ».
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) présente l'addiction comme un mode d'utilisation inapproprié d'un produit entraînant des signes physiques et psychiques. Elle se manifeste par l'apparition d'au moins trois des signes ci-après sur une période d'un an. Les autres symptômes incluent :
une tolérance (ou accoutumance) qui se traduit soit par une augmentation des doses pour un effet similaire, soit par un effet nettement diminué si les doses sont maintenues à leur état initial.
un syndrome de sevrage en cas d'arrêt ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage.
une incapacité à gérer sa propre consommation, l'usager consomme plus longtemps ou plus qu'il ne le voulait.
des efforts infructueux pour contrôler la consommation.
un temps de plus en plus important est consacré à la recherche du produit.
les activités sociales, culturelles ou de loisir sont abandonnées en raison de l'importance que prend le produit dans la vie quotidienne.
une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu'elle engendre.
Tolérance et sevrage constituent la dépendance physique, et ne recouvrent que deux critères sur sept. Il est donc possible d'être dépendant au sens du DSM sans avoir développé de tolérance physique.
La Classification internationale des maladies (CIM-10) présente la toxicomanie comme la manifestation d'au moins trois des signes ci-après sur une période d'un an et ayant persisté au moins un mois ou étant survenus de manière répétée.
un désir compulsif de consommer le produit.
des difficultés à contrôler la consommation.
l'apparition d'un syndrome de sevrage en cas d'arrêt ou de diminution des doses ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage.
une tolérance aux effets (augmentation des doses pour obtenir un effet similaire).
un désintérêt global pour tout ce qui ne concerne pas le produit ou sa recherche.
une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu'elle engendre.
En août 2011, l’American Society of Addiction Medicine (ASAM) propose une nouvelle définition de l'addiction. La dépendance est une maladie chronique du cerveau, un syndrome qui va au-delà d'un problème comportemental lié à l'excès de drogues, d'alcool, de jeux, de sexe ou de nourriture, etc.
Types de dépendance
Il existe deux types de dépendance. Le premier est la dépendance physique. C'est un état dans lequel l'organisme assimile à son propre fonctionnement la présence d'un produit développant des troubles physiques parfois graves en cas de manque (non-présence du produit dans l'organisme), l'ensemble de ces troubles constituant appelé le syndrome de sevrage. La dépendance physique résulte des mécanismes d’adaptation de l’organisme à une consommation prolongée et peut s’accompagner d’une accoutumance, c'est-à-dire la nécessité d'augmenter les doses pour éprouver un même effet.
Le second implique la dépendance psychique, qui se subdivise en deux sous-groupes :
la dépendance psychologique : désir insistant et persistant de consommer qui peut parfois se traduire par des manifestations psycho-somatiques (véritables douleurs physiques sans cause physiologique). La dépendance psychologique est bien plus liée aux caractéristiques des individus (états affectifs, styles de vie) qu'au produit lui-même. Des exemples de dépendance psychologique très répandues sont la dépendance au travail, à l'activité physique ou intellectuelle, qui peut parfois aboutir au surmenage. Un terme anglo-saxon la désigne sous l'appellation « workaholic » ;
la dépendance comportementale : correspond à des stimulations générées par les habitudes ou l'environnement, facteur de rechute.
Dépendance au sport
La dépendance au sport est appelée la bigorexie, néologisme venant de l'anglais big (gros) associé à orexis mot grec signifiant envie ou appétit. Celle-ci, résultant d'une souffrance psychique parfois cachée, peut se caractériser par une dégradation de la vie professionnelle ou sociale, et donc transformer la pratique saine du sport en un comportement négatif. Cette addiction, pouvant toucher tous les sportifs mais plus particulièrement les coureurs, est une maladie reconnue par l'Organisation mondiale de la santé et peut mener à l'anorexie.
Mécanisme
Longtemps considérés comme un trait de caractère marqué par l'absence de volonté, les mécanismes psychiques de l'addiction sont maintenant mieux connus et l'on commence à distinguer de mieux en mieux les centres du cerveau impliqués par la dépendance même si ces recherches restent très complexes à interpréter. Le schéma tiré du béhaviorisme met de son côté en évidence le dysfonctionnement du système de récompense qui serait le pivot des phénomènes de dépendance.
De nombreuses études neurophysiologiques ont montré le rôle central qu'occupait le système de récompense / renforcement dans le phénomène de l'addiction. Ce système fonctionnel est basé sur un réseau neuronal constitué de projections dopaminergiques, principalement, qui relient différentes zones et structures cérébrales, et en particulier l'aire tegmentale ventrale (ATV ou VTA en anglais) au noyau accumbens. En situation non pathologique, ce système sert à fournir la motivation nécessaire pour la réalisation de comportements adaptés à la survie (alimentation, reproduction…), et renforce et conditionne ces comportements par l'intermédiaire de l'activation « de sensations de plaisirs ». Cependant, il semble que dans l'addiction le système de récompense soit détourné et devienne générateur de modifications de comportement. Ce détournement résulterait de modifications neurobiologiques causées par la consommation chronique de substances addictives. Parmi ces modifications, des changements de l'expression de certains gènes, des changements de la morphologie neuronale ou de la plasticité synaptique et particulièrement dans les processus de type mémorisation (LTP/LTD) ont été mis en évidence, mais ne sont pas encore compris dans une vision globale de l'addiction.
L'interprétation psychanalytique repose sur la question de développements ontogénétiques relatifs à la satisfaction des besoins (faim, amour, etc.) et à leur intrication avec la pulsion sexuelle (libido) et la destructivité. Freud dans la deuxième topique a tenté d'élucider la compulsion de répétition comme une manifestation de la pulsion de mort. Ses successeurs ont repris ces théories sous l'angle des relations d'objet (L'Absence de Pierre Fédida) ou l'ordalie comme mécanisme inconscient à la base du jeu entre vie et mort.
Les données issues d'études familiales, de jumeaux ou encore d'adoption montrent une héritabilité significative de l'ensemble des addictions, variant de 30 % à 60 % selon les travaux (estimée à 55 % pour l'alcoolo-dépendance). Les gènes précisément en cause, leur rôle et leur nombre restent toutefois à déterminer. Ces facteurs génétiques interagissent avec de nombreux facteurs environnementaux dans le déterminisme des addictions, processus étudié au travers du domaine de l'épigénétique.
De nombreuses théories psychiques, neurologiques et biologiques tentent d'expliquer les mécanismes de l'addiction et celui des dépendances. L'explication simple du cycle défini par la régulation d'endorphines internes et externes est insuffisante et dépassée. Toutes les études sont en faveur d'un rôle central de la dopamine, au sein de la voie mésolimbique. Toutefois, ces mécanismes sont susceptibles d'être modulés par de nombreux autres.
Traitements
Le traitement vise l'abstinence pour le dépendant à l'alcool. En ce qui concerne les dépendants aux drogues illicites, le traitement vise aussi à l'abstinence jusqu'aux années 1980 puis la politique change pour l'ensemble des traitements.
L'apparition du SIDA et la nécessité de lutter contre sa propagation entraînent le traitement des héroïnomanes dans le champ médical des épidémies. Les traitements de substitution par la méthadone prennent le pas sur toute autre forme de thérapie. On commence à parler de politique de réduction des risques en privilégiant une approche sanitaire par notamment la distribution des seringues, l'élargissement des indications de substitution avec la méthadone, voire de la distribution contrôlée d'héroïne dans certains pays (Suisse, Angleterre, Canada) avec mise à disposition de locaux d'injection encadrés par du personnel paramédical.
Jusqu'à l'apparition et la reconnaissance de l'importance du SIDA et de sa propagation par le partage de matériels d'injection, les traitements de la toxicomanie furent l'objet de nombreuses controverses. Pour certains, les opiacés sont nécessaires aux toxicomanes via une analogie avec le diabétique et son insuline. Il s'agit alors de distribuer largement la méthadone qui doit stabiliser la toxicomanie en aidant les patients à sortir de l'illégalité et en leur permettant d'accéder à une certaine autonomie. Pour d'autres à la suite de Claude Olievenstein, cette « toxicomanie légale » ou « médicalisée » remplace une aliénation par une autre. Pour eux, le but doit être d'aider les toxicomanes à sortir de leur dépendance en retrouver leur liberté. Il s'agit aussi de contrer les sectes et communautés thérapeutiques dont certaines préconisent un déconditionnement brutal.
L'apparition du SIDA va favoriser la mise en place de méthodes visant à limiter la transmission du virus, reléguant au second plan la question et la signification psychologique et sociale de la toxicomanie.
C'est aussi depuis cette époque qu'il est plus question de dépendance et que cette catégorie s'étend à toutes formes de conduites et/ou d'abus. Certains pensent que cette extension a l'inconvénient de jeter le trouble sur la question du point de vue psychopathologique et qu'il n'est pas évident d'établir le lien entre les « besoins » d'un addict aux jeux vidéo ou à internet, et un cocaïnomane ou un alcoolique. Ces deux approches sont à l'origine d'une controverse parfois virulente.
La plupart des pays ont établi une planification des soins souvent surtout basés sur des mesures législatives plus ou moins répressives et des grandes campagnes d’information et de prévention. En France, c'est la Mildt qui prépare les plans gouvernementaux de lutte contre les drogues et veille à leur application, sous l'autorité du Premier Ministre.
Une piste de recherche porte sur une forme de « vaccination » de la personne contre la molécule responsable de l'addiction. Une expérience du Scripps Research Institute de La Jolla (Californie), laisse penser qu’il est possible de vacciner contre certaines addictions. Joel Schlossburg et al. ont réussi à vacciner des rats de laboratoire contre l’addiction à l’héroïne et à ses métabolites. L’organisme des animaux vaccinés séquestrent ces molécules dès leur entrée dans le sang et empêchent ainsi qu’elles traversent la barrière hématoencéphalique pour pénétrer le cerveau. Elles perdent alors tout effet psychoactif. De plus, les rats vaccinés ne rechutent pas.
Aux États-Unis, au Canada mais aussi en Espagne et au Brésil, la majorité des centres pour le rétablissement des personnes dépendantes aux drogues et à l'alcool utilise le Modèle Minnesota. Il s'agit d'un modèle thérapeutique qui a été mis en place aux États-Unis au début des années 1950. Cette approche vise à prendre en charge les personnes dépendantes dans leur globalité. Ce modèle, qui est issu d’un rapprochement entre les modes de prise en charge « traditionnels » de la dépendance et le mouvement des Alcooliques Anonymes, repose sur une théorie particulière explicitant le fait que la dépendance est une maladie physique, mentale et spirituelle. Pour remédier à tous ces aspects de la maladie, il met l’accent sur un programme de traitement multidisciplinaire (les soins), sur la croissance spirituelle et sur la dignité retrouvée par l’individu. Parce qu'il met l'accent sur le changement dans l'attitude et le comportement, le Modèle Minnesota est notamment qualifié de psychothérapie cognitivo-comportementale. À ce jour, il permet la prise en charge thérapeutique de toutes les addictions (dont comportementales).
Dans de nombreux pays où le système de soin est moins performant, de nombreux patients se rétablissent en participant à des groupes d'entraides anonymes et gratuits (alcooliques anonymes, narcotiques anonymes, dépendants affectifs et sexuels…) et retrouvent une meilleure qualité de vie.
Critères d'addiction
Ils sont nombreux et varient autant que les points de vue et références théoriques qui les sous-tendent. Mais la plupart d'entre eux sont construits sur le modèle dit « bio-psycho-social » qui renvoie aux aspects biologiques (potentiel addictogène du produit, éventuel antécédent génétique), aux aspects sociologiques (contexte, environnement familial, scolaire, etc.) et aux aspects psychologiques (personnalité du sujet).
Par exemple, et selon le modèle mécaniciste d'Aviel Goodman, psychiatre américain :
impossibilité de résister à l'impulsion de passage à l'acte ;
sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement ;
soulagement ou plaisir durant la période ;
perte de contrôle dès le début de la crise ;
présence d'au moins trois des sept critères suivants qui définissent la dépendance : existence d'un syndrome de sevrage à l'arrêt (dépendance physique, non obligatoire), durée des épisodes plus importants que souhaités à l'origine, tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement, temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s'en remettre, diminution du temps passé avec les autres, poursuite du comportement malgré l'existence de problèmes psychologiques ou de santé, tolérance marquée, c'est-à-dire besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence pour obtenir l'effet désiré, ou diminution de l'effet procuré par un comportement de même intensité.
existence d'un syndrome de sevrage à l'arrêt (dépendance physique, non obligatoire),
durée des épisodes plus importants que souhaités à l'origine,
tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement,
temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s'en remettre,
diminution du temps passé avec les autres,
poursuite du comportement malgré l'existence de problèmes psychologiques ou de santé,
tolérance marquée, c'est-à-dire besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence pour obtenir l'effet désiré, ou diminution de l'effet procuré par un comportement de même intensité.
Termes associés
Le craving (de l'anglais, « désir ardent, appétit insatiable ») est le désir compulsif de reproduire le comportement d'addiction après une période d'abstinence.
Souvent associé aux symptômes physiques du sevrage des opiacés, le manque a une définition plus large : c'est un état temporaire où l'individu dépendant ressent une sensation de vide qui pourrait être comblé par l'accomplissement du comportement addictogène.
Différences avec la dépendance
Bien que le terme addiction soit souvent utilisé comme synonyme de dépendance, il existe en réalité une nuance entre ces deux concepts. Comme cela a été montré plus haut, le concept de dépendance fait intervenir deux notions : la dépendance physique (tolérance et sevrage, critères 1 et 2 du DSM-IV) et la dépendance psychique ou comportementale (critères 3 à 7). En pratique spécialisée, la tendance consiste à utiliser le terme d'addiction pour ne désigner que le volet comportemental du phénomène de dépendance (Lusher et al. Clin J Pain. 2006).
Cette nuance permet, par exemple, de distinguer les situations problématiques réelles lors de traitements médicamenteux prolongés par certains médicaments addictogènes. Pour illustration, les patients douloureux chroniques, traités par analgésiques opioïdes au long cours, développent des critères de dépendance physique (à savoir une tolérance et, en cas d'arrêt brutal, un syndrome de sevrage) mais ces manifestations sont considérées comme normales et le prescripteur ne cherche pas spécialement à les éviter (la « dépendance » du patient est attendue comme une manifestation physiologique normale). En revanche des manifestations de dépendance psychique/comportementale (c’est-à-dire de l'« addiction ») sont considérées comme indésirables et l'objectif est de les éviter (l'addiction du patient, elle, n'est pas attendue).
Exemples
Voici une liste non exhaustive des substances addictives :
Alcool éthylique ;
Amphétamines ;
Anxiolytiques ;
Cocaïne ;
Neuroleptiques ;
Opiacés ;
Somnifères ;
Tabac (aide à l'évaluation par le test de Fagerström).
À cela s'ajoutent les dépendances sans produit, ou dépendances comportementales :
les jeux vidéo ;
le jeu pathologique ;
l'achat compulsif (les troubles du comportement d'achat) ;
les troubles des conduites alimentaires (TCA), notamment l'anorexie ;
les dépendances affectives et l'addiction sexuelle ;
les paraphilies (perversions sexuelles)
la dépendance au travail, dite workaholisme ou ergomanie ;
l'addiction de la pratique sportive (Bigorexie) ;
la procrastination ;
les dérives sectaires.
词典释义：
, 习惯
硷，
碱，尼古丁;