Asthme Classification et ressources externes Deux débitmètres de pointe utilisés pour mesurer la sévérité de l'obstruction bronchique dans un asthme. CIM-10 J45 CIM-9 493 OMIM 600807 DiseasesDB 1006 MedlinePlus 000141 eMedicine med/177 emerg/43 MeSH C08.127.108 Mise en garde médicale

L'asthme [asm̥ ] du grec άσθμα, ásthma, via le latin asthma signifiant « respiration difficile », est une maladie du système respiratoire touchant les voies aériennes inférieures et notamment les bronchioles, définie comme étant une gêne respiratoire à l'inspiration. La maladie s'explique par quatre mécanismes caractéristiques :

une inflammation avec œdème de l'épithélium bronchique ; une bronchoconstriction par bronchospasmes ; une hyperactivité bronchique (chronique ou non) se manifestant par une sécrétion accrue de mucus, notamment due à un remodelage des voies respiratoires supérieures. un bronchospasme dû à une substance allergène

Histoire

Homère, dans l'Iliade, au chant XV, « Réveil et colère de Zeus » employa pour la première fois le mot « asthme » (ἅσθμα, ατος (το) : courte respiration), pour désigner la « suffocation atroce » dont souffrit Hector étendu dans la plaine.

« Dans la plaine, il voit Hector étendu ; autour de lui sont arrêtés les siens ; pour lui, il est la proie d'une suffocation atroce (ασθματι), il a perdu connaissance, il crache du sang : il n'a pas été touché par le dernier des Achéens ! »

Le mot ἅσθμα fut repris au sens de « souffle court » et d'« essoufflement », par Eschyle, poète d'Eleusis dans « Les Perses », et par Platon dans « La République ». En terme médicale de « respiration pénible » ou d'« asthme », il fut employé la première fois par Hippocrate dans les « Aphorismes ».

Le médecin et philosophe Juif Moïse Maïmonide fait également mention de cette maladie au XII siècle.

Pour les Anglo-Saxons, le « Traité de l'asthme » de John Floyer, publié en 1698 et qui se base, en partie, sur sa propre expérience, serait le premier manuel médical traitant intégralement de l'asthme.

Épidémiologie

Selon l'OMS, près de 300 millions de personnes souffrent d'asthme dans le monde. En France, une enquête nationale réalisée par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) pendant l'année 2007 sur tous les patients de 5 à 44 ans traités pour un asthme, retrouvait que 900 000 personnes bénéficiaient d'un traitement régulier, avec trois prescriptions ou plus de médicaments antiasthmatiques. Sur ces 900 000 patients, 27 %, la plupart, dans la tranche des 20-29 ans, avaient un asthme insuffisamment contrôlé, nécessitant au moins quatre fois par an de recourir à un médicament destiné uniquement à traiter la crise. En France, il y a environ 15 000 hospitalisations par an pour une crise d'asthme, et 1 000 décès. Une cause allergique est retrouvée chez 70 à 80% des adultes asthmatiques et chez 95% des enfants atteints. Le coût de cette maladie est important pour la société car elle est responsable de 600 000 journées d'hospitalisation et de 7 millions de journées d'arrêt de travail par an.

Expansion récente de l’asthme

On note une expansion rapide de la maladie depuis 40 ans dans les pays développés. Il est surtout présent dans les pays connaissant une forte industrialisation, ou une industrialisation en développement rapide, il est par exemple peu connu en Afrique sub-saharienne. En 1999 des chercheurs de l'International Study of Asthma and Allergies in Childhood ont quantifié quelques données concernant l'asthme, en mesurant le pourcentage d'asthme et d'allergies parmi les 13-14 ans dans différents pays :

Suède et Finlande : entre 10 % et 20 % ;

Albanie, Roumanie, Russie, Géorgie et Ouzbékistan : <6 % ;

Royaume-Uni : >30 %.

La surveillance de l'évolution de l'incidence en France est effectuée par le réseau Sentinelles de l'INSERM.

À noter que des études récentes corrèlent l'augmentation de l'asthme avec le Bisphénol A , interdit en France dans la fabrication des biberons depuis 2010.

Dans le monde, en 2016 on compte environ 334 millions de personnes souffrants d'asthme. Ce nombre, en constante augmentation, est souvent sous-estimé à cause de mauvais diagnostiques.

Disparités des facteurs environnementaux

Peu de temps après la réunification allemande en 1989, une étude est menée conjointement à Munich (RFA) et à Leipzig (RDA) sur la prévalence de l'asthme de plusieurs milliers d'enfants d'âge préscolaire. Il s'agissait de montrer l'effet de la pollution environnementale sur la prévalence de maladies respiratoires d'origine allergique (asthme et rhinite allergique), en particulier l'effet du dioxyde de soufre (SO2). Les résultats obtenus sont les suivants :

Pollution atmosphérique et prévalence de l'asthme

Ville	Concentration en SO2 et en particules fines	Prévalence de l'asthme	Prévalence des bronchites
Leipzig	300 µg/m	7,3%	30,9%
Munich	< 80 µg/m	9,3%	15,9%

Le résultat concernant la prévalence des bronchites était attendu, mais celui de l'asthme ne l'était pas. L'étude conclut, pour les troubles respiratoires à caractère allergique, que les déterminants sont surtout des « facteurs étiologiques associés au mode de vie occidental et aux conditions de vie ». Plus tard cette observation sera confirmée sur d'autres comparaisons de populations de cohortes génétiques équivalentes mais aux modes de vie éloignés, entre la Pologne, l'Estonie et la Suède. Ces écarts se comblent après la réunification et l'égalisation progressive des modes de vie entre la RFA et la RDA.

Types d'asthmes et manifestations cliniques

Crise d'asthme

Les bronches ont notamment pour rôle de protéger les poumons des agents étrangers ou des agressions extérieures, notamment par la restriction du diamètre bronchique. L'asthme se manifeste par une réaction disproportionnée des bronches par rapport au milieu. Ainsi les bronches d'un asthmatique sont inflammatoires et voient leur diamètre réduit. Le mucus produit en réaction à l'inflammation vient réduire encore le diamètre des bronches, rendant l'expiration difficile ; on parle d'obstruction bronchique expiratoire. Les causes de l'inflammation et surtout ses conditions de manifestation permettent d'établir trois grands types d'asthmes: asthme chronique, asthme allergique et asthme d'effort.

Bien que chaque malade corresponde plus à l'un ou l'autre des profils d'asthmatiques, il ne s'agit que d'une manifestation générale de la maladie, il n'est pas rare qu'un asthmatique chronique connaisse des crises d'asthme allergique ou de l'asthme d'effort et inversement.

Dans tous les types d'asthmes on retrouve les symptômes suivants :

Une difficulté respiratoire ou dyspnée.

De l'oppression respiratoire (sensation de lourdeur sur la poitrine).

Une tachypnée ou inversement une bradypnée, c'est-à-dire une augmentation ou une diminution de la fréquence respiratoire.

Un sifflement à l'expiration (on parle de respiration sibilante).

Une diminution de la saturation de l'hémoglobine en oxygène principalement dans les crises sévères.

Une tachycardie.

Un tirage en cas de crise sévère.

Une toux qui peut être chronique ou prédominer la nuit.

Des crises qui peuvent apparaître après une activité physique (on parle alors d'asthme d'effort ou plus précisément de broncho-spasme post-exercice).

Seules l'intensité, la durée et les causes de ces symptômes varient d'un type à l'autre.

L'asthme est sensible à plusieurs facteurs :

Contact avec un allergène : acariens, pollens, animaux..

Inhalation de substances polluantes : fumées, gaz d'échappement, bombes aérosols, peintures…

Virose : un simple rhume peut provoquer au bout de quelques jours d'évolution l'apparition d'une crise

Prise de certains médicaments : aspirine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, médicaments contre l'hypertension, certains collyres…

Ingestion d'un aliment : une allergie alimentaire peut provoquer une véritable crise d'asthme

Le stress

Asthme chronique

Il s'agit d'une hyperactivité chronique des bronches peu soumise aux agents extérieurs. L'inflammation est chronique souvent d'installation lente et progressive.

Généralement présent depuis l'enfance, il peut se manifester dans les premières années de l'enfance par des crises d'asthme répétées ou des bronchites sifflantes chroniques. Dans ce cas, il s'agit d'une aggravation du syndrome asthmatique, qui prend un caractère chronique (alors qu'il existait jusqu'à cette aggravation un facteur déclencheur).

Du fait de l'installation lente et progressive de l'inflammation, celle-ci peut passer inaperçue, notamment parce que le malade a le temps de s'habituer à la gêne respiratoire et perd progressivement la notion de « normalité » respiratoire, jusqu'à ce que la gêne devienne trop envahissante dans la vie du malade.

Non traitée cette forme d'asthme évolue généralement en insuffisance respiratoire.

Bien que les causes réelles restent à ce jour sujet à discussion, une hypothèse prédominante veut que cette forme d'asthme soit causée par une réaction auto-immune : c'est-à-dire que le système immunitaire du malade s'attaquerait à ses propres bronches, entretenant ainsi dans le temps l'inflammation.

Asthme allergique

En général caractérisé par la survenue d'une ou de plusieurs crises causées par une réaction excessive des bronches du malade à un agent extérieur (le plus souvent allergisant). Il s'agit de la forme d'asthme la plus grave sur le court terme, le degré de réaction bronchique pouvant être particulièrement important et parfois mortel.

La crise d'asthme allergique se manifeste par une obstruction soudaine et de progression rapide des voies bronchiques, le malade en crise s'étouffant par suffocation (l'impossibilité d'expirer correctement empêchant une nouvelle inspiration) et manque d'oxygène dans le sang (l'impossibilité d'expirer empêchant l'apport d'oxygène dû à l'inspiration, et saturant l'organisme en dioxyde de carbone).

Cette forme d'asthme peut évoluer en asthme chronique, notamment si l'exposition à l'allergène est constante et de longue durée. Les facteurs déclenchants de cette forme commune d'asthme sont en général les allergènes inhalés comme les acariens, les poils d'animaux, les spores de moisissures et les pollens. L'asthmatique allergique, sans doute sensible à une combinaison de plusieurs de ces allergènes, présente également une rhinite allergique (rhume des foins) et/ou une conjonctivite allergique.

La crise d'asthme est toujours une urgence médicale engageant le pronostic vital et nécessite une prise en charge spécifique.

Asthme d'effort

Il s'agit d'un asthme se manifestant par crise survenant pendant un effort physique. La cause est définie comme un effort traumatisant pour les bronches. C'est-à-dire un effort sollicitant particulièrement les bronches et/ou effectué dans des conditions rendant plus difficile le travail des bronches.

L'effort est typiquement un cardio-training (sollicitant le système cardiaque en particulier donc la respiration). Les facteurs environnementaux aggravant cette forme d'asthme sont le froid, le vent et un milieu peu ventilé. Le froid et le vent favorisent l'inflammation bronchique, accentuant ainsi le risque de crise.

Ce type d'asthme est parfois isolé ou parfois associé à un asthme chronique ou allergique, devenant ainsi une complication du type d'asthme d'origine. Des crises d'asthme pourraient être facilitées par un stress intense. En effet, le stress a pour effet d'accélérer le rythme cardiaque et de développer un syndrome d'hyperventilation, facilitant ou aggravant l'asthme.

Les asthmes par crise sont également classés de la façon suivante :

L’asthme intermittent qui est défini arbitrairement par la survenue, au maximum, de deux crises brèves par semaine, et/ou deux épisodes nocturnes par mois, et un DEP (débit expiratoire de pointe ou Peak Flow) supérieur à 80 %.

L’asthme persistant qui est défini lorsqu'il existe plus de deux épisodes par semaine, et/ou plus de deux épisodes nocturnes par mois, avec retentissement sur les activités courantes. Il peut être léger, modéré ou sévère.

L’asthme aigu grave qui met en jeu le pronostic vital. Il nécessite une prise en charge urgente en milieu hospitalier (par exemple, en France environ 2 000 personnes par an meurent d'asthme, soit 3,2 cas pour 100 000 habitants). Cliniquement, il existe au moins un des signes suivants :

sensation de crise inhabituelle ;

difficulté à parler (parle un mot à la fois) ;

cyanose ;

augmentation du rythme cardiaque (tachycardie FC > 120 par minute)

troubles de la conscience (confusion, coma) ;

« silence auscultatoire » (absence de murmure vésiculaire à l'auscultation) ;

une diminution du DEP (débit expiratoire de pointe ou Peak Flow) réduite de moitié par rapport au meilleur score du patient, ou de sa valeur théorique ; le DEP est le seul moyen objectif d'évaluation de l'intensité de la crise d'asthme ;

une résistance au traitement de la crise (bronchodilatateur d'action rapide) ;

une fréquence respiratoire supérieure à 25 par minute chez l'adulte, 30 par minute chez l'enfant de plus de 5 ans, 50 par minute chez les enfants de 2 à 5 ans ; voire une respiration faible avec pauses respiratoires ;

une hypotension artérielle.

Il convient d'en dissocier l’asthme du nourrisson, qui se définit par l'apparition d'au moins trois épisodes de sibilance avant l'âge de trois ans. Un asthme du nourrisson disparaît le plus souvent avant l'âge de cinq ans.

Diagnostic

Exploration fonctionnelle respiratoire ou EFR ;

Test de réactivité à un bronchodilatateur (débit expiratoire pré- et post-salbutamol) ;

Épreuve de provocation bronchique ;

Mesure du NO expiré (aide au diagnostic mais surtout évaluation de l'efficacité du traitement).

Traitements

Inhalateur pour l'asthme

Le salbutamol en inhalateur (ex. : Ventoline) est le médicament le plus utilisé pour traiter de l'asthme, en France. En effet plus de 65 % des personnes atteintes de l'asthme utilisent ce bronchodilatateur. Pour traiter l'asthme chronique l'ajout du corticostéroïde est nécessaire afin de contrer l'inflammation des bronches.

Pharmacologique

Traitement de fond

Le traitement par bêta-2 mimétiques à longue durée d’action peuvent être utilisés dans le traitement chronique de l’asthme. Ces médicaments sont pris tous les jours et toujours associés aux médicaments anti-inflammatoires, les cortico-stéroïdes inhalés (par exemple Flixotide qui est du propionate de fluticasone). Depuis quelques années sont apparus les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (par exemple montélukast, zafirlukast) permettant un traitement de fond de l’asthme.

Traitement de la crise

Le traitement de première intention est un bêta-2 mimétique de courte durée d'action (par exemple la Ventoline qui est du salbutamol). Ce bronchodilatateur permet de soulager au quotidien le malade et aurait un impact sur la balance bénéfices / risques du traitement. Si la consommation de bêta-2 mimétique dépasse un aérosol doseur par an (soit 2 utilisations par semaine), il convient d’entamer un traitement de fond.

Recommandation particulière concernant les allergies

Il est recommandé de surveiller les allergies et éventuellement les traiter par antihistaminique. Les personnes souffrant d'asthme d'origine allergique doivent éviter le contact avec les allergènes les plus fréquents : poils de chat, poussières, pollens, etc.

Impact sur la balance bénéfices/risques des broncho-dilatateurs bêta-2 mimétiques

Utilisés par voie inhalée sont rares. Il peut s’agir de tremblements avec sensation d’excitation, de crampes musculaires ou de palpitations du cœur lorsque de grandes quantités de médicament sont inhalées. À fortes doses, ils peuvent entraîner des complications cardiaques avec des troubles du rythme chez des personnes âgées ou ayant une maladie cardiovasculaire. La balance Bénéfices / Risques des traitements est donc favorable.

Crise d'asthme

« Courante »

La mesure thérapeutique dans la vie de tous les jours est l'administration d'un broncho-dilatateur le salbutamol ou la terbutaline, provoquant une « détente » des muscles bronchiques et la réouverture des bronches (bronchodilatation).

L'administration se fait essentiellement par inhalation : aérosols doseurs ou poudres. La technique d'utilisation des aérosols doseurs doit impérativement être connue par le patient pour une efficacité maximale.

L'utilisation de dispositifs spécifiques, « chambres d'inhalation », facilite grandement l'utilisation des aérosols doseurs, en particulier chez l'enfant mais également chez l'adulte. Toute crise qui ne cesse pas rapidement face à la médication doit être traitée comme une urgence médicale.

Aiguë grave

L’asthme aigu grave (AAG) est une urgence vitale. Du point de vue du malade, toute crise inhabituelle doit être considérée comme un possible AAG. Une crise est considérée comme grave si l'inhalation d'un bronchodilatateur n'a pas l'effet escompté et ne dilate pas les bronches. On note alors des difficultés à inspirer et à expirer alors qu'une simple crise d'asthme est caractérisée par des difficultés à expirer.

Un transfert médicalisé et une hospitalisation en urgence sont indispensables. Le traitement de première intention repose sur une oxygénothérapie à fort débit (6 à 8 litres/min), associée à la prise de bêta 2-stimulant d'action brève inhalé, à posologie élevée, et l'administration de corticoïde par voie orale ou intraveineuse14. En effet, le principal risque est ici une asphyxie. Par ailleurs, comme dans plusieurs cas de ventilation difficile, l'hypercapnie permissive est une approche préconisée par plusieurs auteurs.

Éducation thérapeutique du patient

L’asthme étant une maladie chronique, un accompagnement personnalisé sur le long terme est nécessaire afin de mieux gérer sa maladie. Une éducation thérapeutique du patient peut permettre l’amélioration  de la qualité de sa prise en charge. L’éducation thérapeutique est une démarche qui comprend des activités éducatives d’information et d’apprentissage proposées et dispensées par des professionnels de santé : médecins généralistes et spécialistes, infirmières, kinésithérapeutes ou pharmaciens. Ces activités permettent d’acquérir les compétences utiles pour mieux comprendre et gérer l’asthme au quotidien et savoir comment réagir face à des situations difficiles.

Celle-ci est basée sur différents domaines de compétences que le patient doit acquérir :

connaissance de la maladie ;

capacité à déceler une variation de l’état respiratoire ;

connaissance des différents traitements (de fond et de la crise d’asthme) ;

maîtrise de la technique d’inhalation ;

connaissance de l’attitude à adopter en cas de crise ;

connaissance de l’importance d’avoir une bonne observance aux traitements.

Conseils thérapeutiques pour le patient

Adaptée dans l'asthme par crise, elle repose sur les mesures suivantes avant de prévenir la survenue mais aussi l'intensité des crises :

ré-entraînement à l'effort (activités physiques adaptées) pour repousser le seuil d'intensité d'exercice provoquant l'apparition du broncho-spasme post-exercice ; minimiser l'adaptation ventilatoire nécessaire pour une intensité donnée (moindre essoufflement à l'exercice) ; lutter contre le déconditionnement d'une population qui minimise ses activités physiques par peur de la crise ;

agir sur la cause de l'asthme s'il est d'origine allergique, soit en réalisant l'éviction (= séparation) de l'allergène, soit en tentant une désensibilisation à l'allergène en cause. Les résultats sont bons avec les acariens, les pollens — moins bons avec les animaux ;

afin de pouvoir prévenir les crises, les asthmatiques peuvent utiliser un appareil (peak-flow) qui permet de mesurer leur débit expiratoire de pointe, témoin de l'obstruction des bronches et ainsi adapter leur traitement au résultat obtenu (prise de bronchodilatateur d'action rapide par exemple ou modification du traitement de fond en collaboration avec le médecin). Il est par conséquent très important de développer une éducation thérapeutique du patient.

Traitements alternatifs

Les thérapies alternatives sont particulièrement utilisées dans le domaine de l'asthme : selon plusieurs études, environ 50 % des patients utilisent une forme de thérapie non conventionnelle. Toutefois, la plupart de ces traitements alternatifs n'ont pas démontré leur efficacité.

Par exemple, les données ne permettent pas de recommander l'utilisation de compléments en vitamine C dans le traitement de l'asthme. Plusieurs sources, dont les National Institutes of Health (NIH), déconseillent l'usage de l'acupuncture, qui ne semble pas apporter de bénéfices thérapeutiques ; il en va de même pour l'homéopathie. Les purificateurs d'air par ionisation n'améliorent pas non plus les symptômes asthmatiques. Enfin, les techniques de manipulation, telles que l'ostéopathie, la chiropraxie, ou la méthode de manipulation thoracique dite méthode Gesret, sont également déconseillées puisqu'elles ne procurent aucun bénéfice objectif.

Diagnostic différentiel

Voir l'équivalent asthme, pathologie associée s'exprimant par une hyper-réactivité bronchique, provoquant toux spasmodiques et nocturnes, sans provoquer de diminution cliniquement décelable du volume d'air expiré.

Lutte contre l'asthme : directions des recherches

Lutte contre les causes environnementales

Allergènes et pollution

Au début des années 1960, on a mis en cause les allergènes, acariens et autres. La chasse aux allergènes résultante (à l'aide de produits divers, possiblement allergènes pour la plupart) a aidé certains patients.

L'évolution de la corrélation entre asthme et allergie n'est pas toujours symétrique : cette corrélation a été démontrée en Grande-Bretagne, mais ni en Allemagne, ni en Italie, où la fréquence des allergies a augmenté mais pas celle de l'asthme. Ce qui tend à prouver que l'asthme aurait des causes intrinsèques comme une réaction auto-immune ou une prédisposition génétique, bien qu'il n'y ait à ce jour aucune étude le prouvant formellement.

Cependant, certaines études tendent à prouver que l'asthme est aussi fortement développé dans les endroits soumis à la pollution atmosphérique.

Au début des années 1990, il fut démontré que les particules de diesel dans l'air endommageaient le cœur et les poumons. Les fabricants ont donc changé les taux de compression des moteurs diesel et réduisant la taille des particules volatiles qui endommagent désormais les poumons.

Une étude néerlandaise précise la relation entre l'exposition aux polluants atmosphériques et l'augmentation du risque d'avoir un asthme chez les enfants.

Des études scientifiques montrent que la pollution atmosphérique est une des causes de l'asthme , notamment les COV (Composés Organiques Volatils) et les NOx (oxydes d'azote : monoxyde et dioxyde d'azote) présents aussi bien dans l'air que dans certains produits industriels de nettoyage ou de réparation.

Pour se prémunir de la pollution domestique, cause d'asthme et d'allergies, les médecins recommandent de ventiler régulièrement son appartement, ou d'utiliser un appareil pour purifier l'air des microparticules volatiles ou des résidus de produits polluants de nettoyage ou de rénovation, tels que le purificateur d'air. L'utilisation d'un échangeur d'air contribue aussi à réduire les maladies respiratoires chez les enfants.

Par ailleurs, l'UFC Que Choisir a récemment soulevé le problème de la pollution domestique et des impacts de la pollution dans les espaces intérieurs. S'ajoutent aux NOx, à la poussière et aux COV présents dans l'air, des produits industriels polluants utilisés pour la rénovation des moquettes encollées polluantes dont l'impact pour la santé est dénoncé par les associations de consommateur au même titre que les peintures industrielles, les colles et les produits nettoyants comme étant directement responsables de l'asthme chez les enfants et les personnes fragiles.

Tabac

Stephen Holgate considère que la fumée de tabac est de loin la principale cause identifiée de l'asthme. Lui et son équipe ont prouvé que la fumée de tabac modifie les gènes de cellules pulmonaires de souris, et pourrait causer des changements génétiques dans les poumons des fœtus, les rendant ainsi vulnérables à l'asthme. La même chose pourrait être vraie pour les régimes alimentaires malsains et même pour le paracétamol (un antioxydant puissant qui a récemment été lié à l'asthme).

Le tabagisme aussi bien actif que passif peut être en cause.

Grossesse

Il pourrait exister une relation entre la prise de paracétamol pendant la grossesse et plus spécialement au cours du premier trimestre, et le risque pour les enfants de souffrir de problèmes respiratoires ou d'asthme avant l'âge de 7 ans.

D'après une étude suédoise (2013), Des niveaux élevés d'exposition au pollen au cours du dernier trimestre de grossesse augmentent de 35 % le risque d'asthme précoce chez l'enfant.

Lutte contre les causes génétiques

Ces dernières années des chercheurs ont démontré que les voies respiratoires des patients souffrant d'asthme chronique sont altérées de façon permanente par la maladie ou — possiblement — se développent différemment dans l'utérus. Stephen Holgate, un des chercheurs sur l'asthme en Grande-Bretagne, a publié dans le journal Nature les résultats d'une recherche de cinq ans mettant en cause le gène ADAM33. Ceci est le premier gène découvert pour l'asthme, et contrôlerait la façon dont le muscle se développe dans les voies respiratoires. Holgate pense également que les facteurs environnementaux pourraient influencer les choses bien plus tôt qu'on ne le pensait dans le développement de la maladie : ils pourraient influencer l'expression des gènes dans le développement du fœtus, contribuant ainsi à une modification génétique favorisant la maladie. Holgate et son équipe ont déjà démontré la modification du gène ADAM33 par la fumée de tabac dans des cultures de tissu pulmonaire de souris. En octobre 2005, ils ont aussi publié un compte-rendu démontrant que lorsque les tissus des voies respiratoires des asthmatiques sont inflammés, ils produisent une molécule appelée TNF alpha, ou tumor necrosis factor alpha. Or le gène ADAM33, impliqué dans l'asthme, se comporte de façon très similaire au gène ADAM17 responsable de la production de TNF alpha. On trouve aussi cette molécule TNF alpha dans les tissus enflammés des patients souffrant d'autres maladies inflammatoires chroniques, comme la polyarthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn. Après six années de lutte auprès des industries pharmaceutiques pour réaliser ces essais, Holgate a réussi à les convaincre de réaliser une expérience qui va à l'encontre d'une tendance générale à prendre l'asthme pour une maladie allergénique. En octobre 2004, lui et son équipe ont injecté de l'etanercept à 15 volontaires, un récepteur soluble pour TNF alpha qui intercepte cette molécule et l'empêche de se lier avec les cellules des tissus et d'irriter les bronches. Les résultats sont pour l'instant très satisfaisants, avec des améliorations nettes et persistantes chez chacun des 15 volontaires. À cette date de novembre 2005, trois de ces patients n'ont utilisé aucun stéroïde depuis les 12 semaines d'injections hebdomadaires, un peu plus de douze mois auparavant.

D'autres gènes sont corrélés à la maladie asthmatique. Une mutation du gène codant la protéine YKL-40 (une chitinase) augmente ainsi sensiblement le risque de développer un asthme.

Évaluation de la gravité d'une crise d'asthme

Une crise d'asthme aiguë se caractérise par une exacerbation aiguë de la dyspnée, de la toux et du sifflement respiratoire, et s'accompagne d'une diminution (passagère) de la fonction pulmonaire. L'évaluation de la gravité d'une crise d'asthme peut se faire par l'évaluation de la fonction pulmonaire (débit expiratoire de pointe ou DEP, volume expiratoire maximal par seconde ou VEMS). L'évaluation clinique de la gravité de la crise est encore plus importante que l'évaluation de la fonction pulmonaire, entre autres parce que les résultats des mesures de la fonction pulmonaire pendant une crise d'asthme aiguë ne sont pas toujours fiables. En fonction de la gravité de la crise, il convient de décider si le patient peut être traité en première intention à domicile (avec hospitalisation en l'absence d'amélioration) ou s'il doit être hospitalisé immédiatement.

Les critères sur base desquels une crise d'asthme grave doit être suspectée et une hospitalisation immédiate envisagée sont les suivants :

Dyspnée au repos ne permettant pas de prononcer une phrase d'un seul trait.

Fréquence cardiaque > 110/minute chez l'adulte, > 120/minute chez l'enfant de plus de 5 ans, > 130/minute chez l'enfant de 2 à 5 ans. (Attention : en cas d'asthme mettant la vie en danger, une bradycardie peut survenir !)

Fréquence respiratoire > 25/minute chez l'adulte, > 30/minute chez l'enfant de plus de 5 ans, > 50/minute chez l'enfant de 2 à 5 ans. (Attention : en cas d'asthme mettant la vie en danger, une insuffisance respiratoire peut survenir avec diminution de la fréquence respiratoire !)

Utilisation des muscles respiratoires accessoires.

DEP < 50 % de la valeur prédictive ou de la meilleure valeur personnelle.

Saturation en oxygène < 92 %.

Les signaux d'alarme suivants indiquent un épuisement et la nécessité d'une admission immédiate dans un service d'urgence :

Apparition de sédation ou de confusion.

Diminution de la fréquence du pouls.

Diminution de la fréquence respiratoire.

Diminution ou absence de murmure vésiculaire inspiratoire.

Cyanose.

Disparition du sifflement.

Chez les patients suivants, qui ont un risque élevé de décès lié à l'asthme, une attention particulière s'impose, et une hospitalisation plus rapide est de rigueur :

Les patients avec des antécédents d'asthme presque fatal.

Les patients ayant été hospitalisés dans l'année précédente pour cause d'asthme.

Les patients qui prennent des corticostéroides par voie orale ou qui les ont arrêtés récemment.

Les patients qui utilisent fréquemment des bêta-2-mimétiques à courte durée d'action en inhalation.

Les patients qui ne suivent pas correctement leur traitement anti-asthmatique chronique.

Les patients qui ont des antécédents psychiatriques ou des problèmes psychosociaux (y compris l'emploi de sédatifs).

Asthme et grippe

La plupart des asthmatiques, comme d’autres personnes fragilisées, peuvent être victimes de complications exacerbées et graves en cas de grippe. Le vaccin anti-grippe saisonnière leur est recommandé (à partir de 6 mois, pris en charge à 100 % pour les asthmatiques) en France par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France, et par des organismes équivalents dans la plupart des autres pays industrialisés (Union européenne, États-Unis), Canada. La vaccination diminue chez l'asthmatique le risque d’hospitalisation et de besoin accru de médicaments. Mais sur les trois millions de Français victimes d'asthme (surtout des enfants et adolescents), seuls 32 % se sont fait vacciner l’hiver 2006-2007 ; et moins d’un quart des moins de 65 ans ont été vaccinés (et 14 % seulement des moins de 15 ans), contre 77 % chez ceux de 65 ans et plus. L'allergie à l'œuf (rare et détectable par test cutané) est la seule contre-indication, si le sujet est indemne d'infection évolutive, de fièvre et/ou d'instabilité de l'asthme. Les asthmatiques vaccinés n’ont pas d’effet secondaire significatif ou particulier dans les quinze jours qui suivent (aucune modification de débit respiratoire, ni besoin accru de bronchodilateurs, ni augmentation des consultations médicales ou de consommation de corticoïdes).

哮喘（来源于希腊语 ἅσθμα, ásthma，“panting”）是一种常见的气道的慢性炎症性疾病，主要特征是多变和复发的症状、可逆性气流阻塞，和支气管痉挛。常见症状表现为喘息、咳嗽、胸腔紧迫胸闷和气短。

哮喘普遍认为是由基因和环境因素共同导致的。对哮喘的诊断通常基于症状的类型、随时间推移对治疗的反应，及呼吸量测定法。医学上对哮喘的分类依据是发病频率、一秒内用力呼吸量（FEV1），和呼气流量峰值。哮喘也可以被分为特应性（外来的）或非特应性（固有的）此处特应性指的是向类别1型超敏性反应发展的倾向。

急性症状的治疗通常是通过β2激动药（例如沙丁胺醇）和口服皮质类固醇。在极其严重的病例中，才可能需要静脉注射糖皮质激素、硫酸镁和住院治疗。症状可以通过避免触发物来阻止，如过敏源和刺激物，和吸入皮质激素的使用以及引用吸入皮质激素。在哮喘症状得不到控制的情况下，也可以使用长效β2激动药（LABA）或白三烯拮抗药作为对吸入皮质激素的补充。自20世纪70年代以后，哮喘病已经广泛的流行。到2011年，全球有2.35亿至3亿人受到影响，大约25万人因此失去生命。

症状

Wheezing 经过听诊器放大后的哮喘病人喘息的录音。 播放此文档时有问题？请参阅媒体帮助。 哮喘的症状是喘息、呼吸短促、胸部紧迫胸闷和咳嗽。咳嗽可能在肺部产生痰液也可能是由于肺部咳嗽产生的，但通常很难咳出来。在哮喘病复发期间，由于被称为嗜酸性粒细胞的白血球数量升高，可能会出现像脓的物质。晚上和清晨的症状，及对锻炼和冷空气的反应，通常会更加严重。有些哮喘病人对触发物的反应很小，而有些人却有强烈地和持久性的反应。 并发症 大多数其它身体状况在哮喘病发时会发生的更频繁，包括：胃食管反流病 (GERD)、鼻窦炎、和阻塞性睡眠呼吸暂停。心理紊乱障碍也更为频繁更常出现的症状是，包括发病率为16-52%发病率的焦虑症和14–41%发病率的情绪障碍。然而，我们却不知道哮喘是否会导致心理问题或心理问题是否会使人得哮喘病。

原因

哮喘是由复杂的及尚未不完全理解的环境和基因互作的组合相互作用而导致的。这些因素同时影响其严重性和对治疗的反应。我们相信近期哮喘病症的增长幅度是由于不断变化的后生的（遗传的因素导致的，而不是由DNA 串行相关因素）和不断变化的环境导致的。 环境因素 许多环境因素与哮喘的发展和恶化相关，包括：过敏源、空气污染和其它环境中的化学物质。吸烟与怀孕期吸烟及分娩后吸烟与哮喘相似样症状的巨大风险有相关联。来自交通污染或高臭氧水平的低空气质量，来自交通污染或高臭氧水平，与哮喘发展和增加的哮喘严重性相关。对暴露于室内挥发性有机物暴露也可能成为哮喘病的病因；例如，对甲醛的吸入，就具有正相关积极关联。同样，PVC中的邻苯二甲酸酯与儿童与成人的哮喘相关。这是由于其被看作视为暴露于大量的内毒素暴露。 哮喘与对室内过敏源的暴露相关。常见的室内过敏源包括：尘螨、蟑螂、动物皮屑和霉菌。降低尘螨的努力已被发现证实无效。年幼的孩子得病毒性肝炎呼吸道感染时，可能会增高患引起发展哮喘的风险，如：呼吸道合胞体病毒和鼻病毒。某些其它感染却可以降低这个风险。 卫生假说 卫生假说理论试图解释世界范围内哮喘的增长率，与儿童时期减少对非传染性细菌与病菌的直接和无意识的暴露。有提议说减少对细菌与病菌的暴露部份原因是由于在现在社会中人们对卫生意识的增强及家庭规模减小少。支持卫生假说的证据包括在农场里及在养宠物的家庭中哮喘得病轨降低。 早期对抗生素的使用已经与哮喘的发展关联起来。并且，通过剖腹产进行生产也与哮喘增加的风险相关联（风险在20~80%），此风险的产生是由于缺少健康的细菌定植。而新生婴儿只有通过产道才能获得细菌定植。哮喘与富贵程度也有关系。 遗传 基于 CD14 SNP C-159T 的+ CD14-内毒素作用 内毒素级别 CC 基因型 TT 基因型 高级别暴露 低风险 高风险 低级别暴露 高风险 低风险 家庭遗传是哮喘病中的风险因素，因为有多种不同基因使病因变得复杂。如果一个同卵双生胎中的一人感染了，另一个人感染的几率会达到25%。到2005年底，已发现有25个基因在每6个或更多的分散人群人口中已经与哮喘相关联，包括：GSTM1、IL10、CTLA-4、 SPINK5、LTC4S, IL4R和ADAM33。许多这些基因与免疫系统和调节炎症相关。即使这些列出的基因得到了可信度信誉极高的研究的支持，但结果与所有被测试的人并不一致。2006年，超过100个基因仅在一个研究中遗传相关性就与哮喘相关；有更多亟待发现。 有些遗传性变异，在与特定环境暴露结合时，可能仅仅会导致哮喘。例如，在特定的在CD14区域中的单核苷酸多态性对内毒素的暴露（一种细菌产物）。内毒素暴露可能来自于与不同的环境源，包括烟草、狗和农场。而得哮喘病的风险是由一个人的基因遗传及内毒素暴露的程度共同决定的。 医疗条件 由特应性湿疹、 过敏性鼻炎和哮喘组成的三元组被称为特应性。发展成哮喘病的最大的风险是有特应性疾病的病史；，有湿疹或花粉病的患者哮喘病发病几率会非常高。哮喘与血管炎一直有关系，血管炎是一种自身免疫和血管炎的疾病。患有荨麻疹病史的人也可能会有得哮喘病的经历。 肥胖和得哮喘病的风险也是相互关联的，因为两者近年都持续增长。有些因素可能还在起作用，包括由于肥胖导致的降低的呼吸功能下降及脂肪组织导致的促炎状态。 β-受体阻滞药药物，如心得安可能在那些易受影响的人中引起哮喘。而心选择性的β-受体阻滞药在那些轻度与中度疾病的患者中表现的还算安全。其它引起问题的药物有ASA、NSAIDs和酶抑制剂。 恶化 某些哮喘病患者的病情在几周或几个月内都很稳定，但突然间会发展成急性哮喘。不同个体对多种致病因子的反应各异。由绝大多数病人可因为于大量致病因子导致疾病严重恶化，大多数病人的病情都可能会恶化。 可导致哮喘病恶化的家庭因素包括灰尘、动物头垢皮屑（尤其是猫狗的毛发）、蟑螂变应原和霉菌。香水是导致女人与孩子急性哮喘的常见因素。上呼吸道的病毒性和细菌性感染会加重病情。心理压力可能会导致症状恶化—人们认为压力会改变免疫系统，并且会增强气道炎症对变应原和刺激物的反应。

病理生理学

由黏液状的渗出物、杯状细胞 化生、和上皮基底膜导致的细支气管内腔阻塞在哮喘病人体内增厚。 哮喘是由气管的慢性炎症引起的。这种慢性炎症导致周围平滑肌的加剧收缩。与其它众多因此相比，平滑肌的收缩导致了气管收缩和典型气喘症状的发作。 无论有无治疗，收缩都是典型的可逆转的。有时气管本身会发生变化。气管的典型变化包括嗜曙红细胞数量增加及网状层增厚。 慢慢地，随着黏液腺数量的增长，气管的平滑肌的会增大。其它涉及到的细胞类型包括： T淋巴细胞、 巨噬细胞、和中性粒细胞。 也可能还涉及到免疫系统的其它组成部分： 细胞因子、趋化因子、组胺和白三烯。

诊断

尽管哮喘是一种公认的疾病，但对哮喘的定义还没有一致认同。全球哮喘防治创议将哮喘定义为“由许多细胞及细胞分子作用参与的气道的慢性炎性病变。慢性炎症与气管高原性敏反应相关联，气管高原性高敏反应会导致反复发作地喘息、呼吸急促、胸口紧翳胸闷和咳嗽的复发，尤其在晚上或清晨。这些症状发作的境域通常与肺部张开广泛的且可变异的气管阻塞相关联。气管阻塞通常会自主恢复或通过治疗恢复。” 目前还没有基于症状类型及随时间推移对治疗的反应的精确的诊断测试。如有以下病史，对则应怀疑哮喘的诊断应该当暂缓： 复发性喘息、咳嗽或呼吸困难，这些症状的发生或恶化可能是由锻炼、病毒性感染、过敏源或空气污染导致的。呼吸量测定法 而后随后即可用于诊断确诊哮喘。六岁以下的儿童的哮喘病很难诊断，因为他们太小了无法使用呼吸量测定法。 呼吸量测定法 呼吸量测定法被是推荐帮助用于哮喘诊断及管理控制的方法。此法是诊断哮喘的唯一最佳测试法。 如果由通过此技术测试的，FEV1在会提高超过12%的支气管扩张相应管理，摄入支气管扩张剂如沙丁胺醇后，改善超过12%，则支持哮喘的对诊断给予支持。 然而，这对有轻度哮喘病史、且当前没有发病的病人该测试结果可能是正常的。单次呼吸气息扩散能力可帮助将哮喘与COPD区分开。每隔一到二年进行一次呼吸量测定法以跟踪病人病情是否得到控制是合理的。 其它 乙酰甲胆碱激发包含是对吸入浓度不断增加的，能导致气道缩窄的物质不断增加的集中的吸入，这会导致预先安排内的气管变窄。 如果是阴性的，说明这个人没有哮喘；而如果是阳性的，也并非能特异性诊断哮喘对病情也没有明确。 其它支持性证据包括：呼吸流量峰值中的区别存在＞20%的变化，至少持续二周，每周三天， a ≥20%吸入通过沙丁胺醇、吸入皮糖质激素或强地松后，对流量峰值后续治疗的提高＞20%，或 a ≥20%流量峰值后期对引发剂的暴露于触发剂后的降低＞20%d。试验呼吸流量峰值比呼吸量测定法更易变，然而，不推荐常规诊断使用。 此法可能对中度或重度疾病的患者对病情每天的监控及对检查新药效果有用。 也可能对引导治疗急性发作有帮助。 分类 临床分类 (≥ 12岁) 严重程度 发病率 夜间症状 预测的%FEV1 FEV1 多样性 SABA 使用 间歇性 ≤2/周 ≤2/月 ≥80% <20% ≤2天/周 Mild persistent >2/周 3–4/月 ≥80% 20–30% >2天/周 轻度持续性 天 >1/周 60–80% >30% 天 中度持续性 持续 频率(7×/周) <60% >30% ≥两次/天 哮喘的分类在医学上是根据症状频率、每秒用力呼吸量(FEV1)，及呼气流量峰值。基于症状是否由过敏源（特应性）或非过敏源（非特应性），哮喘也可以分为特应性（外来的）或非特应性（固有的）。当基于严重性对哮喘分类时，此时还没有明确的方法在此系统外区分哮喘的不同子类。寻找方法识别子类来响应不同治疗类别是当前哮喘研究的重要目标。 尽管哮喘是慢性阻塞病情病症，但它不是慢性阻塞性肺病 的一部分，因为此术语明确指的是不可逆转的疾病的组合类型，例如支气管扩张、慢性支气管炎、和肺气肿。不同与这些疾病不同，哮喘病的气管阻塞通常是可逆地；然而，如果不治疗，由于气管重塑，哮喘的慢性炎症可能会导致肺部阻塞不可逆转。与肺气肿相比，哮喘影响细支气管，而不是肺泡。 支气管哮喘 急性发作的严重性 致命 High PaCO2和/或要求机械通气 生命威胁 (任何一个) 临床症状 测量值 改变意识水平 洪峰 < 33% 疲惫 氧饱和度 < 92% 心律不齐 PaO2 < 8 kPa 低血压 “正常” PaCO2 苍白病 沉默肺 呼气用力不足 急性重度 （任何一个） 洪峰33–50% 呼吸率每分钟≥ 25 心跳率每分钟 ≥ 110次 不能一口气完成*** 中度 恶化的症状 最佳或预计峰值50–80% 无急性重度哮喘症状 急性支气管哮喘通常指“哮喘发作”。典型症状是呼吸短促、喘息和胸部紧迫胸闷。尽管这些是哮喘的典型症状，有些人主要把咳嗽当作主要症状，在重度情况下，空气流通很大程度上可能会被破坏，因此不会听到呼吸喘鸣。 哮喘发作时的症状包括呼吸辅助肌（胸锁乳突肌和脖子颈部斜角肌），可能会有逆脉（脉搏在吸气时微弱，在呼气时变强），及胸腔的充气过量。可能由于缺氧导致皮肤和指甲变蓝色可能由于缺氧导致。 轻微恶化时，呼气流量峰值 (PEFR)为 ≥200 L/分钟或 ≥50%最佳预计预估值。中度被定义为在80和200 L/分钟之间，或25%至50%最佳预计之间最佳预估值之间，而重度被定义为在小于或等于80 L/分钟或小于等于25%最佳预估值预计。 急性重度哮喘，之前被称为以哮喘持续状态闻名，是急性哮喘发作，对且支气管扩张药和皮质类固醇的正常治疗不产生反应无效。半数发作病例都是由与由于其它因素导致的，原因包括过敏源、空气污染或不充分或不适当使用药物。 脆性哮喘是一种以复发性和重度发作为特征的哮喘。第一种1型脆性哮喘是无论大剂量给药之外的，除强烈药物外宽高峰流量变化的疾病。第二种脆性哮喘是情况得到控制的突发性严重恶化哮喘2型脆性哮喘以控制良好的哮喘为基础，伴以突然严重的恶化。 运动诱发 不管是对于有哮喘的人来说，还是没有哮喘的人来说，运动都可能引起支气管收缩。运动会引起大多数哮喘病人的支气管收缩，也会引起20%非哮喘病人的支气管收缩。在运动员中，这种情况大多发生在优秀的运动员身上，比率从3%的雪橇竞赛者到50%的自行车运动员到60%的越野滑雪者。而且在任何天气条件下都有可能发生，但当遇干燥及冷空气时，会更常发生。吸入 beta2受体激动剂不会提高他们在没有哮喘病运动员中的竞技表现，但是，口服剂量可能会提高他们的忍耐力及力量。 职业因素 由于工作场地的暴露的结果（或由于工作场地使哮喘恶化），哮喘通常被报道为职业病。但许多案例没有报道或认可为这一类。据估计有5–25%的成人哮喘案例都与工作有关。 几百个不同的原因与最常见物质的相关联，这些物质包括： 异氰酸酯、谷物和木屑、 树脂、焊料、乳胶、动物和醛类。会出现高风险问题的相关职业有：喷漆工、面包师和从事食品加工、 护士、化学工作者、与动物接触的从业人员、电焊工、理发师和木材工人。 鉴别诊断 许多其它不同的病症情况也可能引起与哮喘相似的症状。 在儿童中，其它一些上呼吸道疾病，如过敏性鼻炎和鼻窦炎应该被考虑进去，还有其它一些呼吸道阻塞的原因包括： 异物吸入、气管狭窄或喉气管软化、血管环、增大的淋巴结或颈部肿块。在成人中，慢性阻塞性肺病（COPD）、充血性心力衰竭、呼吸道肿块、以及由血管紧张素转化酶抑制剂导致的药物引起的咳嗽都应当在诊断中被考虑进去。在儿童与成人中，声带功能障碍能仅仅会表现出来的表现可能相似。 慢性阻塞性肺病可与哮喘共存，并且可能以慢性哮喘病的并发症的形式发病。65岁以后，有阻塞组塞性呼吸道疾病的大多数人都会患有哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）。在此条件下设置中，慢性阻塞性肺病（COPD）可以通过细支气管由中气道中性粒细胞的增加，异常管壁厚度的异常增大和肌肉光滑度的增加来区分。然而，由于慢性阻塞性肺病（COPD）与哮喘共享有相似的管理处理原则，因此通常不会进行这一级别的检查此调查级别不能进行：皮质类固醇，长期作用的长效β 受体激动剂与戒烟。它在症状方面与哮喘极其相似，并与对吸烟的更多暴露、年纪增大、支气管扩张剂管理后的症状可逆性变少，及特应性的家庭历史的可能性降低。

预防

采取的措施以预防哮喘发展措施的有效性的证据目前还很薄弱。有些成功的希望的措施包括：控制对烟的吸入，不论是在子宫内，还是在出生后，母乳喂养、及在日托中心或大家庭中，控制在有烟环境中更多的暴露，但还没有足够的证据支持此观点。早期与对宠物的暴露接触可能有用处。而在其它时期接触对宠物的暴露的结果，在有些情况下也却是不确定的，并且只是建议如果有人对所说该宠物有出现过敏症状时，要把应把宠物送走。怀孕期间的饮食限制或发现母乳喂养没有效，因此并不作推荐。减少或消除工作场所中为人们所知的化合物可能会有效果。

处理

短期作用短效beta2-肾上腺素受体激动剂 (SABA)，如沙丁胺醇 (“舒喘宁”USAN）是针对哮喘症状的一线治疗药物。

抗胆碱能剂药物，如异丙托溴铵，当用与受体激动剂(SABA)一同在中度与重度症状下使用时，会产生提供更多更大的益处。如果病人无法忍受 SABA，也可以使用抗胆碱能支气管扩张剂。

使用时间较长、选择性较少的肾上腺素能受体激动剂，如，吸入肾上腺素，与 SABA 有相似的功效。然而由于对过度心脏刺激的考虑，并不推荐使用。

类固醇通常被认为是对哮喘病长期控制的最有效的治疗。除非在重度持续疾病的情况下会使用口服吸入糖皮质激素，在其它情况下，通常都会采用吸入的形式。通常建议，根据症状的严重性，每天只使用一到两次吸入剂型。

长效 β 肾上腺素能受体激动剂（LABA）如沙美特罗和福莫特罗，当于吸入糖皮质激素一同使用时，可提高对哮喘的控制，至少提高在成人中对哮喘的控制。此效果在儿童哮喘病治疗中还不明确。在没有类固醇的情况下使用时，会增加严重的副作用的风险，并且甚至与皮质类固醇一同使用时，也会或多或少的增加风险。

白三烯拮抗药（例如，孟鲁司特和鲁司特)也可以同吸入糖皮质激素外一同使用，尤其是也可以与于沙美特罗（LABA）共同使用。目前还没有足够的证据支持其在急性恶化中的使用。五岁以下的儿童，吸入糖皮质激素后，更倾向于辅助治疗。

肥大细胞稳定剂（如色甘酸钠)属于皮质类固醇外，另一个不是首选的选择。

在饱和度降到92%以下时，可以用氧气用来减轻缺氧。

氦氧混合气，是氦气和氧气的混合物，也许也可以用于重度的无反应的情况下。

静脉给予注射沙丁胺醇并没有现有证据支持，因此只能用于极端情况下。

甲基黄嘌呤 (例如，茶碱)曾被广泛应用，但并未被添加到对吸入 β激动剂的效果产生显着增强中。在急性恶化状况下的使用有着广泛的争议。

分离麻醉药氯胺酮从理论上来讲是有用的，当病人快无法呼吸时，需要使用插管法和人工呼吸；但是，没有临床实验的证据支撑这个理论。

预后

2004年哮喘引起的全球失能调整生命年数据分布（每十万人）。

无数据   <100   100–150   150–200   200–250   250–300   300–350

350–400   400–450   450–500   500–550   550–600   >600

哮喘预后通常是很不错的，尤其对病情较轻的儿童来说。在过去的几十年中，由于对病情良好的认识和改善，死亡率已经降低。到2004年，在全球范围内导致了1亿9千4百万人患中度或重度残疾（其中，1千6百万都来自低收入和中等收入国家）。在儿童时期诊断的哮喘病，半数病人在十年之内都不用在确诊。对气道重塑进行观察，但是我们不知道这些是否会带来有害或是有益的改变。由皮质类固醇进行的早期治疗应该可以阻止或改善肺功能衰竭。

流行病学

2004年全球哮喘发病率。 无数据 <1% 1-2% 2-3% 3-4% 4-5% 5-6% 6-7% 7-8% 8-10% 10-12.5% 12.5–15% >15% 截至2011年，世界上有235,，000,，000–300,，000,，000人患有哮喘， 大约有25万人因哮喘而死。 不同国家的哮喘得病率不同，流行率在1%到18%之间。这在发达的比在发展中国家更常见。因此我们会发现得病率在亚洲、东欧和非洲较低。在发达国家，生活贫困的人中得病率比较高，而在发展中国家，生活富裕的人得病率比较高。这些现象产生的原因我们无法得知。低收入及中等收入中家的死亡率达到80%以上。 尽管患有哮喘的男孩子的数量是女孩子的两倍，重度哮喘的发病率却是相同的。与此相反，成年妇女患有哮喘的机率比成年男子高，并且比起年老的成年人，在**的成人中更常见。 全球范围内的哮喘得病率在20世纪60年代和2008年之间大幅增长，并自20世纪70年代被认为是主要的公众健康问题。从20世界90年代开始，哮喘的得病率在发达国家趋于平稳，而在发展中国家快速增长。哮喘影响了美国大约7%的人口，影响了英国大约5%的人口。加拿大、澳大利亚和新西兰的发病率在14%~15%。

发展历史

哮喘在古埃及就被发现，治疗方法是通过饮用一种名为西腓的香料混合物。到公元前450年时，哮喘被希波克拉底正式的以特定的呼吸道问题命名，以希腊词“喘息（panting）”作为现代名称的基础。在公元前200年，人们相信患有哮喘至少有一部分原因是与情绪有关。 在1873年，现代医学的第一批有关此主题的论文之一尝试地解释了此病的病理生理学，而在1872年就有一篇论文总结说哮喘可以通过使用氯仿搽剂揉搓胸部得到治愈。在1880年，药物治疗总结了静脉药剂，被称为匹鲁卡品。在1886年, F.H. Bosworth 总结出哮喘与花粉病之间的关联。肾上腺素在1905年首次被引入到哮喘的治疗中。口服类固醇在20世纪50年代开始用于治疗哮喘，而吸入性皮质类固醇和选择性的短效 β 受体激动剂在20世纪60年代得到广泛应用。 在20世纪30到50年代，哮喘以 "神圣的七种" 身心病之一闻名。哮喘的病因被认为是由心理原因导致的，而且治疗也能通过心理分析和其它谈话疗法为基础。由于心理分析师把哮喘解释为孩子由于母亲的原因而压抑的哭声，他们认为治疗抑郁症对患有哮喘的病人来说尤其重要。 支气管哮喘（Bronchial Asthma），简称哮喘，又称气喘，是一种以可逆性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病。如果炎症长期得不到有效控制，可以出现气道重塑，引起不可逆性气道缩窄。

历史

哮喘的英文名称asthma的词源是古希腊文aazein，意指「急促的呼吸」，这个名词首次出现于《木马屠城记》。在前450年，希波克拉底是第一个用这个字来描述这种病况。希波克拉底认为，结合哮喘的痉孪大都可能是发生在裁缝、钓鱼者和金属工身上。六个世纪以后，盖伦写了关于哮喘的文章，特别提及它是由部份或完全的支气管阻碍所造成。1190年，一名有影响力的中世纪犹太教教士、哲学家与医师摩西·迈蒙尼德（Moses Maimonides）写了一篇有关哮喘的预防、诊断和治疗的论文。在17世纪，伯纳迪诺·拉马齐尼（Bernardino Ramazzini）注意到了哮喘和有机粉尘之间的关连。1901年开始使用支气管扩张剂来治疗哮喘，而直到60年代开始发现到哮喘不只是单纯的支气管收缩，而是一连串的发炎反应，因此才将消炎药加入疗程之中。

流行病学

哮喘是一个全球性的健康问题，估计有3亿人受本病困扰。由于标准的不统一，不同的流行病学资料难以比较。 地区分布 发达国家高于发展中国家，城市高于农村。这提示本病与城市化有一定关系。在其它类型的过敏性疾病中，也可以看到这种现象，这提示伴随城市化而来的致病因素，其影响是遍及全身的。 时间分布 在过去30年间，发达国家的患病率一直在增高，目前似乎已趋于稳定；发展中国家的患病率仍处于上升阶段。提示人群的哮喘患病率可能存在上限，这个上限或许反映的是哮喘易感基因的携带率。 人群分布 哮喘在各年龄组均有分布。儿童高于青壮年，3岁左右出现一个发病高峰；老年人群再次出现增高趋势。14岁以前，男女患病比例大概是2:1，成年期之后女性患病率反而高于男性。 在一个家族中，后出生者的患病率较先出生者的低。原因请参见下文“卫生假说”。 约40％的患者有阳性家族史，亲缘关系越近，患病风险越高；先证者病情越重，亲属患病率越高，病情也越重。

病因与诱因

TH1应答与TH2应答。

IgE抗体生成及其调节。

炎症介质的生成（如细胞因子、趋化因子、生长因子等）。

气道高反应性的发生。

改变呼吸系统的机械特性。

脂肪组织释放IL-6、TNF-α、嗜酸性粒细胞趋化因子（eotaxin）、瘦素等炎症因子，使免疫功能整体呈现促炎倾向。

肥胖的发生也是机体在遗传上、发育上、内分泌上、神经调节上存在某些缺陷的集中反映，这些缺陷可能也是哮喘的病因。

吸入过敏原是哮喘的诱因，这一观点已广为接受。尘螨（Dermatophagoides sp.）是诱发哮喘发作的最为常见的吸入过敏原。花粉、豚草、真菌孢子诱发的哮喘常常具有季节性的特点。起风暴的时候，常常扬起大量花粉，有可能引起众多哮喘患者同时发作，称为“风暴性哮喘”（thunderstorm asthma）。常年存在于环境中的过敏原，可以导致患者出现慢性持续症状，这类过敏原多半来源于家庭宠物毛屑、蟑螂、粉尘等。

过敏原与哮喘发病的关系就比较复杂，可能受到过敏原的种类、暴露的剂量、暴露的时间、暴露时宿主的年龄以及宿主的遗传特征等多种因素影响；有时候，早期接触过敏原可以诱导免疫耐受，反而具有保护作用。另外，严格地避免接触过敏原未能降低罹患哮喘的风险。

子宫内以及出生后接触吸烟烟雾，可增加患儿出现哮喘样症状的风险。研究资料已确认的机制是吸烟影响了肺的发育，但是否增加过敏性疾病的风险尚无定论。

吸烟对哮喘患者有严重的负面影响：可导致哮喘频繁发作，肺功能衰退速度加快，病情更严重，住院率增加，削弱皮质激素的作用，死亡率更高。吸烟的哮喘患者气道中存在中性粒细胞占优势的炎症反应，与一般的哮喘有所不同。

哮喘患者接受戒烟治疗有助于改善病情，减少皮质激素抵抗，改善肺功能。刚开始戒烟时，哮喘可有一过性恶化，这可能是因为烟雾中的氮氧化物具有气管舒张作用。

空气污染物，如二氧化硫、臭氧，可以诱发哮喘发作。

空气污染物对哮喘患病率的影响仍未确定。交通尾气污染严重的城市，并未发现哮喘患病率升高。德国统一前，东德空气污染严重，但是哮喘患病率比西德要低；德国统一后，东德哮喘患病率与经济富裕程度同步上升。

农业、种植业

喷涂业

清洁业

塑料制造业

病毒感染是最常见的哮喘诱因，机制尚未明确。在病毒感染期间，气道中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞数量增加。另外，哮喘患者的上皮细胞产生干扰素的能力下降，因此对病毒感染的易感性增加。

病毒感染在哮喘发病中的作用仍有待进一步确定。例如，在儿童人群，呼吸道合胞病毒（RSV）感染常常表现出喘息的症状，一项前瞻性研究发现，大约40％的已确诊为RSV感染的儿童持续存在哮喘样症状；而另外的研究却认为，RSV、风疹病毒感染具有降低了哮喘的患病率。

在婴幼儿时期，如能早期接触内毒素，有助于减少哮喘的发生。

非典型病原体（如：衣原体、支原体）似乎参与了重症哮喘发病过程，但仍需进一步证实。

钩虫感染似乎具有一定的保护作用，其它的寄生虫感染未发现可以降低哮喘患病率。

霉菌的呼吸道感染，都可引起呼吸道发炎而诱发过敏反应。

卫生假说：人类出生时即呈现TH2应答的倾向，这种应答方式是促进炎症和过敏反应的。如果此时及时接触到病毒、细菌、内毒素等感染性物质，有助于促进TH1应答，从而抑制TH2应答并形成对过敏原的耐受。相反，如果在生命的早期缺乏感染的刺激，TH2应答的优势地位得以保留，这就解释了随着卫生条件的提高，感染性疾病的发病率逐步下降，哮喘的患病率却在逐步提高；也解释了农场长大（有机会频繁接触到高水平的内毒素）的儿童很少出现哮喘。在同一个家族中，后出生的小孩常常从先出生的小孩处获得感染，因而能够更早地接触到感染性物质，所以，哮喘的患病率低于先出生的小孩。

给婴幼儿喂养含有完整牛奶蛋白或大豆蛋白的配方奶粉，将增加其长大后罹患哮喘的风险。

食物过敏导致哮喘发作的证据尚不充分；特制的无过敏原食品也不能降低哮喘发作的频率。贝类、坚果类食物引起的过敏反应可有喘息的症状，有可能会被误诊为哮喘发作。

无水杨酸食品可能对阿司匹林哮喘患者有帮助，但长期坚持有困难。

某些食品添加剂可能诱发哮喘。防腐剂焦亚硫酸盐（metabisulfite）在胃内释放出二氧化硫，从而诱发哮喘发作。

其它的饮食因素对哮喘的作用则仍存争议。观察发现，缺乏抗氧化剂（如：维生素A、C）、微量元素（镁、硒）和Ω-3多不饱和脂肪酸（鱼油），或者过度摄入钠、Ω-6多不饱和脂肪酸，都将增加哮喘的风险。然而，针对上述因素的干预试验并未得出阳性结论。

β阻滞药（贝他交感神经阻断剂）：常常加重哮喘，甚至致命。机制尚不清楚，可能与增加胆碱能支气管收缩物质有关。

ACEI：可抑制激肽降解，由于激肽具有收缩气管作用，因此，理论上ACEI不利于病情。不过，实践发现ACEI极少加重哮喘，而且，其特征性副作用——干咳在哮喘人群中的发生率亦无增加。

阿司匹林和某些食用色素都可以诱发阿司匹林哮喘。

部分女性患者在月经前出现症状加重，个别患者甚至出现严重发作。这可能与黄体酮水平突然下降有关，严重发作的个案在应用大剂量黄体酮或促性腺激素释放因子治疗后病情出现改善。

甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症均可导致哮喘恶化，机制尚不清楚。

大笑：与运动相似，大笑可能导致过度通气进而诱发哮喘。

天气变化：很多患者报告炎热天气以及天气变化时哮喘会加重，尤其是气温降低时。

浓烈的气味和香水：机制不详。

病理

大体观：肺膨胀，支气管腔内可见黏液栓（合并感染时可有脓性渗出物），支气管壁水肿、增厚。黏液栓栓塞处可见肺不张。哮喘的病变遍布于整个气道，但不累及肺间质；哮喘越严重，小气道炎症越明显。病变可以呈灶性分布，在支气管镜下可见气道狭窄的不均匀性。

镜下观：可以概括为“慢性剥脱性嗜酸性粒细胞性支气管炎”。

管腔内黏液增多，甚至形成黏液栓；黏液中可见嗜酸性粒细胞及其崩解产物（Charcot-Leyden晶体），有时可见中性粒细胞；黏液中还能见到脱落的上皮细胞，上皮细胞破碎后和黏液混合可形成细丝（Curschmann丝）。

杯状细胞肥大、增生。上皮细胞脱落，暴露出基膜。

基膜增厚。

黏膜下水肿明显，炎症细胞浸润。炎症细胞的成分包括：淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等。

平滑肌细胞肥大、增生。

黏膜下黏液腺增生。

血管增生、扩张，可有血浆成分渗出。

重症哮喘患者还可以出现气道壁内的纤维化。

发病机制

上皮细胞：可感受环境的物理刺激，与空气污染物、病毒相互作用；可以释放多种炎症介质，是吸入糖皮质激素的潜在作用靶点。

平滑肌细胞：释放的炎症介质与气道上皮细胞相似。

成纤维细胞和肌成纤维细胞：产生胶原、蛋白多糖等细胞外基质成分，参与纤维化及气道重塑过程。

内皮细胞：参与炎症细胞的招募。

神经：可以释放促进炎症的神经肽类物质（neuropeptides），比如P物质。

树突状细胞：是主要的抗原提呈细胞，摄取气道表面的抗原后迁徙至局部淋巴结，与调节T细胞相互作用后，最终使naive T淋巴细胞分化为TH2细胞。树突状细胞只有在IL-2、TNF-α等细胞因子存在的情况下，才具有促进TH1细胞应答的作用。

T淋巴细胞：T淋巴细胞在哮喘的炎症过程中起到非常重要的作用。哮喘患者倾向于TH2细胞应答（而正常情况是以TH1细胞应答为主的）。TH2细胞活性增强，部分原因是调节T细胞数量减少，而调节T细胞具有抑制TH2细胞的作用。TH2细胞释放IL-4和IL-13，可增加B淋巴细胞产生IgE；释放IL-5，可促进嗜酸性粒细胞参与的炎症。

肥大细胞：活检标本显示，肥大细胞聚集于气道平滑肌层；这种现象在正常人和嗜酸性咳嗽（eosinophilic cough）患者中并不存在。肥大细胞的激活机制包括高亲和度IgE受体介导的过敏反应，以及某些刺激因素（如渗透压改变、温度改变、烟雾）的直接作用。人源化抗IgE抗体可以减轻哮喘症状、避免加重，这说明肥大细胞激活的主要机制是IgE介导的。激活的肥大细胞释放多种支气管收缩物质（如，组织胺、半胱胺酰白三烯、前列腺素D2），所以，肥大细胞是导致支气管收缩的重要起始因素。肥大细胞在炎症的慢性过程中的作用尚不明确。

巨噬细胞：可经低亲和力IgE受体（FcεRⅡ）途径被过敏原激活。激活后，可释放多种炎症介质、细胞因子等，放大炎症反应。

嗜酸性粒细胞：哮喘的特征性病理改变之一，就是嗜酸性粒细胞浸润。嗜酸性粒细胞可以释放碱性蛋白、氧自由基破坏上皮细胞；通过释放生长因子参与气道重构。

中性粒细胞：在重症哮喘和吸烟的哮喘患者中，可见中性粒细胞在气道中浸润，并出现在痰液里。中性粒细胞的作用尚不清楚，或许与糖皮质激素的应用有关。

趋化因子：主要由上皮细胞产生，是招募炎症细胞的重要物质。上皮细胞释放的胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）可能是驱动其它吸引TH2细胞的趋化因子陆续释放的上游信号。

细胞因子：协调炎症过程，并决定炎症的程度。关键的细胞因子包括： IL-4：TH2细胞分化的关键因子之一。 IL-13：IgE生成必须的细胞因子之一。 IL-5：嗜酸性粒细胞分化和存活必须的细胞因子之一。 GM-CSF：延长嗜酸性粒细胞存活时间。 IL-1β、TNF-α：放大炎症过程。 IL-10、IL-12：具有抗炎活性，在哮喘患者中可能缺失。

IL-4：TH2细胞分化的关键因子之一。

IL-13：IgE生成必须的细胞因子之一。

IL-5：嗜酸性粒细胞分化和存活必须的细胞因子之一。

GM-CSF：延长嗜酸性粒细胞存活时间。

IL-1β、TNF-α：放大炎症过程。

IL-10、IL-12：具有抗炎活性，在哮喘患者中可能缺失。

半胱氨酰白三烯：主要由肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放，是促炎因子，并具有潜在的支气管收缩作用。抑制半胱氨酰白三烯可以改善哮喘症状和肺功能。

组织胺：由肥大细胞释放，参与支气管收缩和炎症反应。

一氧化氮：由上皮细胞的诱导一氧化氮合酶生成，可导致血管扩张，具有潜在的支气管舒张作用。此外，临床上可将呼出气中的一氧化氮浓度作为气道炎症的标志物进行监测。

前列腺素D2：主要由肥大细胞产生，可招募TH2细胞，并具有收缩支气管的作用。

上皮细胞脱落：过敏原、病毒感染、化学物质（如臭氧等）均可导致上皮细胞脱落。上皮细胞脱落是导致气道高反应性的重要原因。

黏液分泌亢进（mucus hypersecretion）：炎症渗出以及杯状细胞肥大、增生及黏膜下黏液腺增生所致。过多的黏液可以形成黏液栓，阻塞气道。在实验模型中发现IL-4和IL-13可诱导黏液分泌增加。

基膜增厚：嗜酸性粒细胞释放促纤维化因子（fibrogenic factors）引起Ⅲ型和Ⅴ型胶原沉积在正常基膜之下。可作为嗜酸性炎症的标志物。另外，上皮细胞表型也可能发生转变，有利于纤维化。

平滑肌： 气道平滑肌的收缩是可逆性气道缩窄的主要机制。炎症过程释放的物质中，有不少物质可导致平滑肌收缩，但是，体外实验并未发现哮喘患者的平滑肌对气管收缩物质的反应性有增加；平滑肌的收缩效应基本上可被支气管舒张药逆转。慢性炎症有可能导致平滑肌β受体解耦联，因此，其对β激动药的反应性可能出现降低。另外，炎症介质可能改变了平滑肌的离子信道，进而改变了平滑肌膜的静息电位，从而引起平滑肌细胞的兴奋性变化。 平滑肌肥大、增生是生长因子等炎症介质介导的，与气道壁增厚有关，可能与疾病严重度相关。

气道平滑肌的收缩是可逆性气道缩窄的主要机制。炎症过程释放的物质中，有不少物质可导致平滑肌收缩，但是，体外实验并未发现哮喘患者的平滑肌对气管收缩物质的反应性有增加；平滑肌的收缩效应基本上可被支气管舒张药逆转。慢性炎症有可能导致平滑肌β受体解耦联，因此，其对β激动药的反应性可能出现降低。另外，炎症介质可能改变了平滑肌的离子信道，进而改变了平滑肌膜的静息电位，从而引起平滑肌细胞的兴奋性变化。

平滑肌肥大、增生是生长因子等炎症介质介导的，与气道壁增厚有关，可能与疾病严重度相关。

血管： 血管增生是血管内皮生长因子（VEGF）等物质介导的，可能与气道壁增厚有关。 血管扩张、血流量增加，一方面有助于清除炎症介质，另一方面可能导致气道缩窄，因为支气管血流量可能是调节气道管腔内径的重要机制。运动诱发哮喘发作，可能就是因为血管扩张、血流量增加。 渗出增加：在急性发作期间尤为重要。由于炎症因子的作用，毛细血管后静脉的渗出增加，可导致气道壁水肿，严重者，渗出的血浆成分还会流入气道管腔内。

血管增生是血管内皮生长因子（VEGF）等物质介导的，可能与气道壁增厚有关。

血管扩张、血流量增加，一方面有助于清除炎症介质，另一方面可能导致气道缩窄，因为支气管血流量可能是调节气道管腔内径的重要机制。运动诱发哮喘发作，可能就是因为血管扩张、血流量增加。

渗出增加：在急性发作期间尤为重要。由于炎症因子的作用，毛细血管后静脉的渗出增加，可导致气道壁水肿，严重者，渗出的血浆成分还会流入气道管腔内。

神经：炎症过程中产生的神经营养素（neurotrophins）可导致气道内感觉神经增生。多种炎症产物可使感觉神经末梢敏化，引起咳嗽、胸闷等症状，并经神经反射引起支气管收缩、黏液分泌增加。

炎症反应：这是导致气道高反应性的最重要机制。

上皮细胞脱落。上皮细胞损害导致气道高反应性的机制包括： 上皮屏障缺失，增加过敏原的穿透。 丢失降解炎症介质的酶类[如中性内肽酶（neutral endopeptidase）] 丢失内皮源性舒张因子（epithelial-derived relaxant factor）。

上皮屏障缺失，增加过敏原的穿透。

丢失降解炎症介质的酶类[如中性内肽酶（neutral endopeptidase）]

丢失内皮源性舒张因子（epithelial-derived relaxant factor）。

气道壁增厚：包括平滑肌的肥大、增生，血管增生、扩张，以及气道壁水肿等。

感觉神经敏化：炎症以及上皮细胞脱落导致感觉神经纤维暴露可增强感觉神经的敏感性，导致神经反射过度活动。胆碱能神经元可通过M受体介导支气管收缩，并促进黏液分泌。

气道平滑肌过度收缩：平滑肌细胞肥大、增生参与其中。

吸入过敏原后，根据哮喘发作的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（OAR）。速发型哮喘反应几乎就在过敏原吸入的时候立即发生，10～30分钟达到高峰，2小时后逐步恢复正常。迟发型哮喘反应则在吸入过敏原后6小时开始发生，可以持续数天，而且临床症状重。迟发型哮喘反应反映了慢性炎症过程。

上呼吸道病毒感染（尤其是呼吸道合胞病毒、鼻病毒）加重了下气道的急性或慢性炎症反应，可能导致较为持续的发作（数天～数周）。

激素水平的昼夜节律变化。

神经张力的昼夜节律变化。

已有研究报告气道炎症在夜间加剧，可能是因为抗炎机制的昼夜节律变化。

治疗依从性差。

很多难治性哮喘的患者在一开始起病时即表现出难治性，研究发现这类患者受累的气道更广泛，出现中性粒细胞浸润，结构改变更多。

病理生理

气流受限主要取决于气管收缩的程度，气道管腔阻塞、水肿、充血亦有贡献。气流受限可导致1秒钟用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC）、呼气流量峰值（PEF）降低，气道阻力增高。

外周气道的过早关闭可导致肺部过度充气，可增加残余气量，尤其是在急性加重期。

由于过度通气，动脉血PaCO2常常是偏低的。

通气功能衰竭非常少见，即使是严重的病例。

严重的哮喘还可能出现通气量降低、肺血流量增加，因此出现V/Q比例失调。

病征

缓解期可以毫无症状。

发作前可能出现前驱症状：鼻塞、喷嚏、眼痒、肩胛骨间不适、莫名的恐惧感等。

发作可以毫无诱因，亦可以被某些诱因诱发。诱因请参阅前文。

典型的发作症状：胸闷、咳嗽、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重者可出现紫绀。数分钟内症状达到最严重程度。夜间～清晨出现或加重，是哮喘的特征之一。

部分患者只有干咳（称为“咳嗽变异型哮喘”）；部分患者有大量黏液痰，痰液甚至极度粘稠难以咳出。

发作持续数小时至数天后可自行缓解，或经药物治疗缓解。这说明哮喘患者的气流受限具有可逆性（reversibility）。可逆性的定量含义指的是FEV1的快速改善（吸入短效β2激动药）或持续改善（吸入或口服糖皮质激素）；改善指的是与治疗前相比，FEV1相对值增加≥12％且绝对值增加≥200mL。如果采用PEF，则改善指的是吸入短效β2激动药后，PEF相对值增加≥20％，或者绝对值增加≥60L/min。

易变性（variability）是哮喘的另一个特点，指的是症状、肺功能等不断变化。可以是昼夜变化，也可以是日间、周间、月间、季间变化。

儿童时期发病的哮喘患者，到了青春期似乎有自发缓解的趋势；随着年龄的增长，再发的几率逐步增加；儿童时期就有持续、严重哮喘者，其成年期再发的风险更高。成年期的哮喘（包括成年时期起病和成年时期再发的哮喘），通常会反复发作；发作的程度存在明显个体差异，但对某个给定的个体，每次发作的程度大致相同。

体征

缓解期可以毫无体征。

典型体征：弥漫分布的哮鸣音，呼气相延长。

轻症患者哮鸣音并不明显，如要求患者用力呼吸，或许可以听到微弱的哮鸣音。

重症患者：急性病容，端坐呼吸，言语不连贯，大汗，紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾运动，三凹征，肺部过度充气，呼吸音/哮鸣音微弱或消失（称为“寂静胸”），心率快，奇脉。

辅助检查

FEV1：可逆性下降。不过，不是肺功能检查时都能符合可逆性的诊断标准，尤其是在治的哮喘患者。常采用“达到预计值的百分之几”的方式表达病情程度。在＜20岁和＞70岁人群，FEV1的参考值范围明显变宽，因此，在上述两个年龄段的人群，FEV1的预计值将不太可靠。

FEV1/FVC：可逆性下降（低于80％）。很多疾病会影响FEV1，因此，更可靠的方法是采用FEV1对FVC的比值定性判断是否存在气流受限。

PEF：由于PEF仪非常便宜、易用，因此，PEF已是诊断和监测哮喘病情的重要指标之一。不同仪器、不同人群的PEF差异很大，这导致了PEF的参考值范围过大。因此，解释PEF的结果时，需使用同一部仪器，并且观察数值的动态变化情况；用于比较的标准，也多采用个人最佳值，而非预计值或参考值。个人最佳值多在无症状，或者充分治疗控制后出现。

方法一：PEF变异率=(当日最高值-当日最低值)/当日PEF平均值。当日PEF平均值=(当日最高值+当日最低值)/2。

方法二：从监测PEF变异率之日起，连续监测1周，每日测定晨起、用药前的PEF和晚上的PEF各一次。则这一周的PEF变异率=本周用药前的最差值/本周个人最佳值。本计算法与其它反映气道高反应性的指标关联度高，而且，在临床工作中常常可以简化为只测晨起、用药前的那次PEF（因为个人最佳值通常变化不大，可采用既往测定值，无需经常复查）。

支气管舒张试验：测定FEV1、FEV1/FVC、PEF下降，随后吸入支气管舒张药（通常是短效β2激动药沙丁胺醇、特布他林）测定上述指标的可逆程度，这种肺功能测试就是支气管舒张试验。阳性的判断标准请见上文“可逆性”的定义。

一般情况下，上述肺功能检查项目已经足够。更高级的肺功能检查可以发现气道阻力、肺总量、残气量增加；气体弥散功能通常正常，少数患者还可能轻度增加。这些高级的肺功能检查无需常规进行。

痰液嗜酸性粒细胞、中性粒细胞计数

呼出气一氧化氮浓度（FeNO）

呼出气一氧化碳浓度（FeCO）

皮肤针刺试验：简单、快速、灵敏、廉价，因此，是确定过敏原的主要方法。不过，操作者应接受专门培训，以确保手法正确。

特异性IgE测定：有助于确定过敏原，敏感性与皮肤针刺试验相似，但价格高昂。

皮肤针刺试验和特异性IgE测定对确诊哮喘没有帮助。在这两种试验呈阳性反应的过敏原，仅仅说明患者对该物质存在过敏反应，不代表该物质可以导致哮喘或其它过敏性疾病。

职业性哮喘的诱发因素可通过自我监测PEF获得线索，也可在专科中心行该诱发因素的支气管激发试验进一步确证。

多无异常，严重者可以见到肺部过度充气。

重症哮喘患者应常规行胸片检查，以便发现气胸、纵膈气肿、肺不张、肺炎等并发症或合并症。胸片上的阴影，除了考虑肺部感染外，还应注意可能是变态反应性肺浸润。

胸片还有助于鉴别诊断，如咳嗽变异型哮喘的慢性咳嗽应与肺结核、肺癌等相鉴别。

轻症者动脉血气分析可完全正常。

典型表现是PaO2≥60mmHg，而PaCO2偏低，并可能有呼吸性碱中毒。

重症者PaO2＜60mmHg，PaCO2正常甚至偏高，可以出现失代偿的酸中毒（性质为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性+呼吸性酸中毒）。

分期

急性发作期：喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或在原有基础上急剧加重，常有呼吸困难，并见呼气气流明显降低。

非急性发作期：完全没有症状（旧称“临床缓解期”）或长期存在不同频度、不同程度的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状（旧称“慢性持续期”）

分度

急性发作期：按发作程度分：

非急性发作期：按控制程度分

诊断

鉴别诊断

恐慌发作

过度换气症候群

上气道阻塞、声带功能障碍：吸气性呼吸困难，阻塞的局部可闻及局限性哮鸣音，肺功能检查提示吸气相流速减低，纤维支气管镜、CT等相关影像学检查可确定。本类疾病，尤其是声带功能障碍，有时被误诊为难治性哮喘，因此，“哮喘”治疗效果不理想时，应重视本类疾病的相关检查。

慢性阻塞性肺疾病：本病造成的气流受限是不完全可逆的，肺功能逐步恶化，且对支气管舒张药和抗炎药反应不如哮喘。部分患者鉴别困难，需要诊断性吸入支气管舒张药和吸入/口服糖皮质激素治疗。约10％的慢性阻塞性肺疾病同时合并哮喘。

弥漫性间质性肺疾病

变态反应性肺浸润：胸片或CT可发现易变的淡薄阴影，常伴相应肺外改变。

左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（旧名“心源性哮喘”）：本病导致的活动后气促、夜间阵发性呼吸困难等现象均可导致误诊。本病可有心力衰竭前期疾病病史、症状、体征（如：高血压、二尖瓣狭窄等），咳粉红色泡沫痰，两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心界扩大，心率快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心影扩大，肺淤血。难以鉴别时，可吸入β2激动药或静脉注射氨茶碱，改善症状后进一步检查。鉴别不清时不宜应用肾上腺素或吗啡。

治疗

尽量避免所有类型的β阻滞药，包括选择性β2阻滞药、β阻滞药的外用制剂等。

对于职业性哮喘，在症状出现后的头6个月内，如能彻底避免暴露职业性因素，甚至有望完全康复。

创建合理的预期，令患者明白虽然哮喘无法根治，但是经过长期恰当的治疗，绝大多数人可以获得有效控制。

教会患者识别诱因。

教会患者哮喘的先兆、症状、自我监测和自救。

确保患者正确掌握吸入制剂的用法。

帮助患者理解缓解发作药和控制发作药的区别。由于控制发作药无法迅速解除患者的症状，很多不知情的患者对控制药的依从性很差。患者教育可显着提高控制药的依从性。

良好的患者教育有助于减少住院率和死亡率。

吸入型糖皮质激素（inhaled glucocorticosteroid，ICS）： 目前已知的最好的控制发作药，此类药物的问世革新了哮喘治疗的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但无法根治哮喘。停药数周至数月后病情逐渐恶化，一般不会出现病情急剧反跳。 对各个年龄段和各种程度的哮喘患者均有益处，长期规律用药可以减少急性发作的次数和程度，避免气道的不可逆改变，从而改善生活质量、降低死亡率。 与β2激动药合用有协同作用。 长期低剂量（400μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS是安全的，主要副作用在于给药的局部，如声音嘶哑、口腔白假丝酵母菌感染等，这些问题可以通过采用改进给药技术或者在吸入药物后及时漱口加以减轻；全身副作用可以忽略不计。 大剂量（＞1000μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS时就有可能出现全身副作用，目前已知的有：容易出现瘀斑（因为皮下组织变薄）、肾上腺皮质功能抑制、骨密度降低。 没有证据表明ICS会增加肺部感染的几率；活动性肺结核也不是ICS的禁忌症。

目前已知的最好的控制发作药，此类药物的问世革新了哮喘治疗的面貌。ICS只是控制哮喘的病情，但无法根治哮喘。停药数周至数月后病情逐渐恶化，一般不会出现病情急剧反跳。

对各个年龄段和各种程度的哮喘患者均有益处，长期规律用药可以减少急性发作的次数和程度，避免气道的不可逆改变，从而改善生活质量、降低死亡率。

与β2激动药合用有协同作用。

长期低剂量（400μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS是安全的，主要副作用在于给药的局部，如声音嘶哑、口腔白假丝酵母菌感染等，这些问题可以通过采用改进给药技术或者在吸入药物后及时漱口加以减轻；全身副作用可以忽略不计。

大剂量（＞1000μg/d布地奈德或等效剂量的其它ICS）应用ICS时就有可能出现全身副作用，目前已知的有：容易出现瘀斑（因为皮下组织变薄）、肾上腺皮质功能抑制、骨密度降低。

没有证据表明ICS会增加肺部感染的几率；活动性肺结核也不是ICS的禁忌症。

白三烯调节药（leukotriene modifier）：包括半胱氨酰白三烯1受体拮抗药和5-脂氧合酶抑制药。 有轻微的支气管舒张作用，和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用；可减轻症状。 抗炎作用弱于低剂量的ICS；可减少急性发作、改善肺功能。多数情况下，作为辅助抗炎药使用，以便减少ICS的剂量。对于轻度慢性持续的患者，也可试用本类药物代替低剂量ICS用于长期维持治疗。部分阿司匹林哮喘患者对本类药物反应良好。 副作用轻微，疗效的个体差异大。齐留通可能有肝毒性，需注意监测肝功能。

有轻微的支气管舒张作用，和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用；可减轻症状。

抗炎作用弱于低剂量的ICS；可减少急性发作、改善肺功能。多数情况下，作为辅助抗炎药使用，以便减少ICS的剂量。对于轻度慢性持续的患者，也可试用本类药物代替低剂量ICS用于长期维持治疗。部分阿司匹林哮喘患者对本类药物反应良好。

副作用轻微，疗效的个体差异大。齐留通可能有肝毒性，需注意监测肝功能。

茶碱类（小剂量）： 小剂量的茶碱类药物具有抗炎活性，其分子机制可能是激活组蛋白去乙酰化酶-2（histone deacetylase-2），该酶是抑制炎症因子基因激活的关键机制。达到最大的抗炎性能时需要的血药浓度不高（5～10mg/L），因此（小剂量使用时）耐受性良好，一般不需要监测血药浓度，除非怀疑茶碱中毒。 暂不知道长期使用小剂量茶碱类药物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用。目前，小剂量茶碱类药物（尤其是缓释剂型）主要是作为辅助抗炎药使用，用于减少ICS的剂量。 突然停用茶碱类药物，有可能引起反跳。

小剂量的茶碱类药物具有抗炎活性，其分子机制可能是激活组蛋白去乙酰化酶-2（histone deacetylase-2），该酶是抑制炎症因子基因激活的关键机制。达到最大的抗炎性能时需要的血药浓度不高（5～10mg/L），因此（小剂量使用时）耐受性良好，一般不需要监测血药浓度，除非怀疑茶碱中毒。

暂不知道长期使用小剂量茶碱类药物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β2激动药联用。目前，小剂量茶碱类药物（尤其是缓释剂型）主要是作为辅助抗炎药使用，用于减少ICS的剂量。

突然停用茶碱类药物，有可能引起反跳。

系统应用糖皮质激素（systemic glucocorticosteroid） 对于中度及以上程度的急性发作，为减少恶化、降低住院风险、促进发作终止，应尽可能早地开始足量给予糖皮质激素，口服和静脉给药均有效。 长期口服糖皮质激素维持治疗的效益/风险远低于长期ICS治疗。大约1％的患者必须依靠长期口服糖皮质激素维持治疗；维持剂量需在随访过程中滴定。 长期系统应用糖皮质激素的副作用主要有：向心性肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、皮肤变薄、容易出现瘀斑、消化性溃疡、近端肌病、白内障、青光眼、抑郁、肾上腺皮质功能抑制。已有结核、寄生虫感染、糖尿病、骨质疏松、青光眼、严重抑郁、消化性溃疡的患者，长期全身应用糖皮质激素时应非常谨慎。已有短期的全身应用糖皮质激素期间，患者因疱疹病毒感染致死的个案报道。长期系统应用糖皮质激素的患者，需检测骨密度；发现骨密度降低后，应及时预防性施予二膦酸盐（绝经期女性还可以应用雌二醇）。 用药较短的（＜2周），可以直接停药而无需逐步减量；长期给药的患者，应避免突然停药，否则容易出现肾上腺皮质功能不全，并可能诱发潜在的Churg Strauss综合征发作。

对于中度及以上程度的急性发作，为减少恶化、降低住院风险、促进发作终止，应尽可能早地开始足量给予糖皮质激素，口服和静脉给药均有效。

长期口服糖皮质激素维持治疗的效益/风险远低于长期ICS治疗。大约1％的患者必须依靠长期口服糖皮质激素维持治疗；维持剂量需在随访过程中滴定。

长期系统应用糖皮质激素的副作用主要有：向心性肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、皮肤变薄、容易出现瘀斑、消化性溃疡、近端肌病、白内障、青光眼、抑郁、肾上腺皮质功能抑制。已有结核、寄生虫感染、糖尿病、骨质疏松、青光眼、严重抑郁、消化性溃疡的患者，长期全身应用糖皮质激素时应非常谨慎。已有短期的全身应用糖皮质激素期间，患者因疱疹病毒感染致死的个案报道。长期系统应用糖皮质激素的患者，需检测骨密度；发现骨密度降低后，应及时预防性施予二膦酸盐（绝经期女性还可以应用雌二醇）。

用药较短的（＜2周），可以直接停药而无需逐步减量；长期给药的患者，应避免突然停药，否则容易出现肾上腺皮质功能不全，并可能诱发潜在的Churg Strauss综合征发作。

抗IgE抗体（奥马佐单抗，omalizumab） 可以中和循环中的IgE抗体，因此，可以抑制IgE介导的反应。对已和细胞结合的IgE抗体没有作用，所以，不会激活肥大细胞。 仅限于伴有IgE升高，并且即使吸入药物达到最高剂量仍然无法控制的哮喘患者。 疗效有待进一步研究，目前已知本药可以减轻症状、减少急性发作。 副作用：远期疗效和安全性尚需积累更多的资料，到目前为止，尚未发现重大副作用。有研究发现，少数为了停用糖皮质激素而应用奥马佐单抗的患者，在停用糖皮质激素的过程中，出现了潜在的Churg Strauss综合征发作。

可以中和循环中的IgE抗体，因此，可以抑制IgE介导的反应。对已和细胞结合的IgE抗体没有作用，所以，不会激活肥大细胞。

仅限于伴有IgE升高，并且即使吸入药物达到最高剂量仍然无法控制的哮喘患者。

疗效有待进一步研究，目前已知本药可以减轻症状、减少急性发作。

副作用：远期疗效和安全性尚需积累更多的资料，到目前为止，尚未发现重大副作用。有研究发现，少数为了停用糖皮质激素而应用奥马佐单抗的患者，在停用糖皮质激素的过程中，出现了潜在的Churg Strauss综合征发作。

肥大细胞膜稳定剂 抑制肥大细胞和感觉神经的活化，因此，对存在明显诱因（如运动、二氧化硫、过敏原等）的哮喘有效。必须在发作前预防性给药；对终止发作无效。 抗炎作用微弱，长期维持治疗的效果非常有限。 安全性高，少数患者可能有局部刺激作用。曾经广泛应用于哮喘患儿，随着小剂量ICS安全性研究的深入，本类药物已逐渐少用。

抑制肥大细胞和感觉神经的活化，因此，对存在明显诱因（如运动、二氧化硫、过敏原等）的哮喘有效。必须在发作前预防性给药；对终止发作无效。

抗炎作用微弱，长期维持治疗的效果非常有限。

安全性高，少数患者可能有局部刺激作用。曾经广泛应用于哮喘患儿，随着小剂量ICS安全性研究的深入，本类药物已逐渐少用。

其它： 严重哮喘的患者，在口服皮质激素后出现严重副作用的，医学上曾试用过甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、静脉用免疫球蛋白、大环内酯类抗生素等试图减少激素剂量。然而，上述这些治疗长期效果不确切，且有各自相应的副作用。若有细菌感染的证据或顾虑时，需并用抗生素。**民间称当哮喘发作时，应立即饮三大杯开水，令身体立刻增加水份；之后再煮滚一大壶水，要患者在滚水上吸入水蒸气，将水份直接带入支气管，这方法可立刻减少患者的辛苦度，但是此民间疗法是错的。首先当哮喘发作时喝水是极度危险的，再者把水蒸气吸入肺部也是很不智，因为水份会吸附在肺气泡上阻隔血液跟氧气溶合，更令病患者得不到充份氧气。 脾切除术，以及针灸、按摩、呼吸控制、瑜伽、催眠等替代疗法，经过对照研究后发现完全无效。

严重哮喘的患者，在口服皮质激素后出现严重副作用的，医学上曾试用过甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、静脉用免疫球蛋白、大环内酯类抗生素等试图减少激素剂量。然而，上述这些治疗长期效果不确切，且有各自相应的副作用。若有细菌感染的证据或顾虑时，需并用抗生素。**民间称当哮喘发作时，应立即饮三大杯开水，令身体立刻增加水份；之后再煮滚一大壶水，要患者在滚水上吸入水蒸气，将水份直接带入支气管，这方法可立刻减少患者的辛苦度，但是此民间疗法是错的。首先当哮喘发作时喝水是极度危险的，再者把水蒸气吸入肺部也是很不智，因为水份会吸附在肺气泡上阻隔血液跟氧气溶合，更令病患者得不到充份氧气。

脾切除术，以及针灸、按摩、呼吸控制、瑜伽、催眠等替代疗法，经过对照研究后发现完全无效。

β2激动药 可阻止和逆转所有已知的气管收缩药引起的气道平滑肌收缩，起效快的品种可用于缓解哮喘急性发作。 具有抗炎活性，药效长的品种可用于哮喘的维持治疗。由于这种抗炎活性具有快速耐受性，单用本类药物无法控制慢性炎症，再加上本类药物与皮质激素合用有协同作用，因此，复方制剂逐渐受到青睐。 吸入给药的副作用轻微，一般都能耐受，最常见的副作用是肌肉震颤、心悸，以老年人多见。由于骨骼肌细胞增加钾的摄取量，血钾可能出现轻微下降。口服或注射给药副作用明显，一般不采用，除非患者无法配合吸入治疗。

可阻止和逆转所有已知的气管收缩药引起的气道平滑肌收缩，起效快的品种可用于缓解哮喘急性发作。

具有抗炎活性，药效长的品种可用于哮喘的维持治疗。由于这种抗炎活性具有快速耐受性，单用本类药物无法控制慢性炎症，再加上本类药物与皮质激素合用有协同作用，因此，复方制剂逐渐受到青睐。

吸入给药的副作用轻微，一般都能耐受，最常见的副作用是肌肉震颤、心悸，以老年人多见。由于骨骼肌细胞增加钾的摄取量，血钾可能出现轻微下降。口服或注射给药副作用明显，一般不采用，除非患者无法配合吸入治疗。

抗胆碱药：特指异丙托溴铵等气道专用的M受体阻滞药。 通过阻断M受体，从而抑制胆碱能神经介导的气管收缩和黏液分泌。由于哮喘发作涉及多种机制，而抗胆碱药仅对其中的胆碱能神经有抑制作用，因此本类药物的气管舒张作用不及β2激动药，临床上通常是作为辅助药来用。抗胆碱药起效较慢，缓解哮喘急性发作时，应在β2激动药之后或同时给药。 由于吸收很少，因此全身副作用不明显。最常见的副作用是口干；老年患者还可能出现尿潴留和青光眼发作。长期应用抗胆碱药的疗效和安全性尚有待研究。

通过阻断M受体，从而抑制胆碱能神经介导的气管收缩和黏液分泌。由于哮喘发作涉及多种机制，而抗胆碱药仅对其中的胆碱能神经有抑制作用，因此本类药物的气管舒张作用不及β2激动药，临床上通常是作为辅助药来用。抗胆碱药起效较慢，缓解哮喘急性发作时，应在β2激动药之后或同时给药。

由于吸收很少，因此全身副作用不明显。最常见的副作用是口干；老年患者还可能出现尿潴留和青光眼发作。长期应用抗胆碱药的疗效和安全性尚有待研究。

茶碱（大剂量） 抑制磷酸二酯酶从而引起细胞内cAMP浓度上升，其舒张气管的作用和主要副作用均与此有关。 血药浓度需维持在较高水平（10～20mg/L）才有较明显的支气管舒张作用，但此时常常伴随副作用。因此，通常优先选用吸入短效β2激动药；在吸入短效β2激动药无效的情况下，可考虑静脉应用氨茶碱。 最常见的副作用是恶心、呕吐、头痛、利尿、心悸，剂量更高的情况下可出现心律失常、癫痫发作甚至死亡。 副作用与血药浓度的关联性很高，当血药浓度小于10mg/L时极少出现副作用。所以，大剂量给药时最好测定血药浓度，以便指导安全用药。对正在服用茶碱，或者用药史不详的患者，用药时应谨慎，最好能测定血药浓度后再制定茶碱剂量。 有很多药物及病理生理过程会干扰茶碱代谢，因此，存在复杂因素的情况下，应该增加茶碱血药浓度的监测。 突然停用茶碱类药物，可能导致哮喘恶化。

抑制磷酸二酯酶从而引起细胞内cAMP浓度上升，其舒张气管的作用和主要副作用均与此有关。

血药浓度需维持在较高水平（10～20mg/L）才有较明显的支气管舒张作用，但此时常常伴随副作用。因此，通常优先选用吸入短效β2激动药；在吸入短效β2激动药无效的情况下，可考虑静脉应用氨茶碱。

最常见的副作用是恶心、呕吐、头痛、利尿、心悸，剂量更高的情况下可出现心律失常、癫痫发作甚至死亡。

副作用与血药浓度的关联性很高，当血药浓度小于10mg/L时极少出现副作用。所以，大剂量给药时最好测定血药浓度，以便指导安全用药。对正在服用茶碱，或者用药史不详的患者，用药时应谨慎，最好能测定血药浓度后再制定茶碱剂量。

有很多药物及病理生理过程会干扰茶碱代谢，因此，存在复杂因素的情况下，应该增加茶碱血药浓度的监测。

突然停用茶碱类药物，可能导致哮喘恶化。

预后

吸烟

需要大剂量用药

控制不佳，频繁急性发作，甚至需要收入ICU

FEV1低

既往有严重哮喘发作

未接受皮质激素治疗

哮喘控制不佳，需要频繁吸入缓解发作药